Dans un abattoir, à la suite d’essais effectués par une société chargée de l’entretien de l’installation de réfrigération, une fuite de 50 g d’ammoniac se produit. Le détecteur ammoniac de la salle des machines ne se déclenche pas, mais les opérateurs sentent l’odeur et font évacuer la zone. Le responsable maintenance resserre un composant sur une vanne de retour d’huile qui s’était relâché par vibration (fatigue). L’activité d’abattage reprend rapidement après l’incident.