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Dans une usine pharmaceutique, une fuite se produit sur l’une des 2 soupapes tarées à 20 b d’un réservoir confiné de 41 t d’ammoniac. La soupape venait d’être changée. Le rejet, dû à la défaillance par vieillissement d’un joint, déclenche une alarme gaz et la mise en service d’un rideau d’eau. Méconnaissant l’ensemble du dispositif, les intervenants ne peuvent fermer totalement la vanne manuelle en amont de la soupape. Celle-ci est conjuguée à une autre vanne, partiellement ouverte, située sur la 2ème soupape. L’installation est alors placée sous surveillance et 100 kg d’ammoniac sont émis durant plus de 2 jours jusqu’à ce que la pression dans le réservoir redescende à 4 b (température extérieure de – 2°C).