Lors d’une visite inopinée dans une usine pharmaceutique, l’inspection des installations classées constate que les opérateurs n’utilisent pas les dispositions définies dans le référentiel de sûreté afin de garantir leur radioprotection en cas d’incident lors du rechargement de sources radioactives. Les sources, utilisées pour stériliser des accessoires médicaux, sont disposées dans deux cadres métalliques appelés porte-sources, positionnés en fond de piscine en position de sûreté pendant les opérations de rechargement. Lors des opérations de manutention, les sources radioactives sont manipulées à l’aide de perches spéciales. Une chaînette est mise en place à l’extrémité supérieure de la perche, pour éviter toute remontée intempestive des sources à moins de 3,5 mètres de la surface de la piscine. Lors d’une seconde visite le 09/12/09, l’inspection constate le même manquement à la sécurité et non respect de la procédure. Selon l’exploitant, le dispositif n’est pas utilisé car son encombrement nuit à la maniabilité des perches. Il s’engage le 15/01/10 à respecter les dispositions de son référentiel de sûreté et à déclarer l’évènement. Celui-ci n’aurait eu aucune conséquence pour le personnel ou pour l’environnement. Il a cependant été classé 1 de l’échelle INES du fait des conséquences potentielles d’exposition d’une personne aux rayonnements ionisants et du non-respect du référentiel de sûreté.