Dans une usine de fabrication d’amortisseurs, des pièces en acier sont plongées vers 16h30 dans un bain fluo nitrique (cuve de 1 m³), réservé aux pièces en inox, à la suite d’une erreur de gamme de traitement de surface par l’opérateur (chaîne automatisée). Ceci provoque une réaction chimique entraînant la production de gaz nitreux et d’hydrogène. Les vapeurs irritantes et le dégagement de fumée qui en résulte, incommodent 3 personnes. Le passage en mode manuel pour retirer la pièce du bain est engagé mais devant l’importance des fumées, l’opération est arrêtée et l’évacuation de l’atelier et du bâtiment est déclenchée (150 employés). Les exutoires de fumées sont ouverts. Équipé par les pompiers d’un ensemble respiratoire, le responsable Matériel Sécurité Environnement accompagné de 2 pompiers extrait les pièces en utilisant la commande électrique manuelle, entrainant l’arrêt immédiat de l’émission de fumées. Aucun impact sur l’environnement n’est constaté, les mesures de toxicologie sont négatives, cependant, la direction décide de ne reprendre l’activité que le lendemain matin. Les 3 employés incommodés ne sont pas transportés vers l’hôpital. Les secours quittent les lieux à 20 h. Une analyse de l’incident est effectuée au CHSCT le lendemain après-midi, à la suite de laquelle, des améliorations sont envisagées : mettre un détecteur de fumée sur la chaine qui entraine la remontée de la charge par le robot, mettre en place un masque ventilé ou adapté à proximité, mettre en place une confirmation de la gamme, créer des familles de traitement sur la machine.