Dans une usine de fabrication d’artifices, une composition pyrotechnique à l’étude à base de nitrate de potassium et d’aluminium déflagre au moment de sa destruction. Une instabilité chimique entraîne une décomposition exothermique et la déflagration. L’accident fait 3 blessés légers (brûlures et traumatismes auditifs), mais les conséquences auraient pu être dramatiques.

Bien que l’opérateur ait été expérimenté (10 ans d’expérience) et que les modes opératoires soient éprouvés depuis 20 ans, plusieurs erreurs et non-respects de procédure sont constatés :

• De l’eau est utilisée comme mouillant à la place d’un mélange eau/alcool, rendant la composition instable.
• La procédure prévoit une destruction immédiate des compositions d’étude : celle-ci est différée dans le temps, ce qui augmente la probabilité d’accident (temps de décomposition de la composition).
• 10 kg de composition sont préparés pour destruction alors que la procédure prévoit un fractionnement en pots de 2,5 kg, ce qui aggrave les effets et les conséquences de l’accident.

L’exploitant prend des sanctions à l’égard de l’opérateur n’ayant pas respecté les consignes. Il mène une réflexion sur l’échec du système de management de la sécurité et sur le “maintien de la vigilance permanente” des opérateurs. La sensibilisation trimestrielle des opérateurs prévue par la réglementation et mise en oeuvre sur le site n’a pas permis dans ce cas d’éviter un phénomène d’accoutumance.