Dans une centrale vapeur, une chaudière est exploitée en marche stable, à débit minimum, les brûleurs à gaz et à fioul étant simultanément en service. La conduite est en mode automatique, mais par suite du manque de fiabilité des mesures d’air comburant, les contrôles du débit en gaz et du régime de la soufflante sont passés en manuel pour équilibrer le régime selon la demande. Une panne de composant électronique de la régulation fioul entraîne l’ouverture en grand de la vanne de régulation, étouffant la combustion et générant une grande quantité d’imbrûlés qui obscurcissent les détecteurs de flammes et causent la coupure générale de l’alimentation en fioul et gaz. Le ventilateur étant resté en marche, les imbrûlés atteignent alors la LSE et explosent.