Vers 21 h, une fuite de phosgène et de chlorobenzène se produit à l’intérieur d’une bulle de confinement dans une usine de production de substances chlorées. Elle est détectée par des capteurs présents dans cette bulle. L’asservissement de ces capteurs permet l’orientation automatique de l’air de la bulle vers la colonne d’abattage à la soude. A 0h20, une fuite plus importante est détectée. Les opérateurs mettent le circuit en sécurité : arrêt de la pompe et isolement de la bulle, mais 400 kg de phosgène et 600 kg de chlorobenzène se répandent dans la bulle. Une odeur est détectée à proximité de la bulle alors que les analyseurs d’ambiance ne détectent rien. A 2 h, les opérateurs lancent la dépollution de la bulle en envoyant l’air dans la colonne d’abattage. Aucun analyseur d’ambiance des ateliers et laboratoires aux alentours ne détectent de phosgène malgré des odeurs ressenties par les opérateurs.

La fuite initiale provient d’un défaut d’étanchéité du capteur de pression d’une pompe et d’une fuite sur un joint de bride en amont d’un débitmètre associé à cette pompe. Ce joint avait été remplacé peu avant l’accident. Il semblerait qu’un problème ait eu lieu au moment du montage. La vanne de by-pass de la colonne de lavage fuyait également. Une partie des gaz devant être traitée par la colonne de lavage a été directement rejetée à la cheminée. Deux des trois analyseurs de phosgène dans la cheminée n’ont pas détecté la présence de phosgène. Le vote 2/3 n’a pas permis aux opérateurs d’ajuster le débit d’envoi à la cheminée. Les trappes de visite des clapets de la bulle ont également fuit, ne permettant pas une étanchéité à 100 % de la bulle de confinement. En effet, ces clapets avaient été précédemment ouverts lors d’une opération de maintenance et la réfection des joints, commandée au service maintenance, n’avait pas encore été faite.

Après l’accident, l’exploitant remplace les équipements défectueux et met en place des mesures correctives. Il fait réaliser un audit des organes de sécurité de son installation. Il met en place un test annuel de l’étanchéité de la bulle de confinement. Une étude de l’efficacité de la fermeture des clapets sera aussi menée. L’exploitant revoit les procédures d’alerte en cas de présence de gaz. Une check-list ouverture jointage est mise en place pour les personnes chargées du jointage. Un rappel des règles de sécurité est fait à ces intervenants extérieurs. Les règles de contrôle de la formation de ces intervenants et des opérations de jointage sont renforcées. Des modes opératoires sont définis. Le nombre de personnes habilitées à contrôler les intervenants est renforcé.

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