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Vers 9 h, 15 t d’ammoniac anhydre sont relâchées sur une installation portuaire privée lors du chargement de 2 navires internationaux avec de la volaille congelée. Le nuage de vapeur d’ammoniac se répand sur 400 m au sud à travers le canal industriel, exposant un employé du site et des employés d’une entreprise voisine qui ressentent des symptômes d’une exposition à l’ammoniac. Les travailleurs évacuent l’installation. Au même moment, les alarmes se déclenchent à l’intérieur de l’usine en raison d’une deuxième fuite sur le système. Trois employés montent sur le toit pour fermer les vannes manuelles fournissant l’ammoniac. Le directeur appelle les pompiers qui arrivent sur les lieux 16 min plus tard avec des techniciens spécialisés en matières dangereuses pour évaluer et atténuer le rejet. Ils sécurisent l’installation à 13h20. Les riverains sont placés dans un abri et les gardes côte stoppent le trafic maritime sur le canal industriel. Un employé du port et plus de 152 travailleurs hors site, dont 9 membres d’équipage de navire amarrés, sont blessés. 32 travailleurs sont admis à l’hôpital et 4 sont placés en soins intensifs. 3,6 t de volaille et de matériel d’emballage sont contaminés. Les techniciens engagés pour la remise en état post-incident enregistrent des concentrations d’ammoniac jusqu’à 7 275 ppm dans le congélateur contaminé.

Le rejet est dû à un choc hydraulique au cours de la réfrigération de l’installation entraînant la rupture d’un tuyau d’aspiration de 30 cm de diamètre situé sur le toit du système de réfrigération de l’installation. La veille de l’évènement, l’installation et son système de réfrigération ont subi une perte de puissance qui a duré plus de 7 h. Lors de la tentative de dépannage, l’opérateur du système de réfrigération a effacé manuellement une alarme dans le système, entraînant une interruption d’un cycle de dégivrage en cours dans un évaporateur de congélation rapide. L’évaporateur est passé directement de mode de dégivrage en mode réfrigération sans purger le gaz chaud du serpentin de l’évaporateur.

Ce bypass manuel de la séquence de dégivrage programmée a permis au liquide basse température et au gaz chaud de se mélanger dans le même tuyau, provoquant la condensation rapide du gaz chaud en un liquide. Cela a créé des chocs de pression qui ont rompu la tuyauterie de l’évaporateur collecteur et la tuyauterie d’aspiration basse température sur le toit. Un autre facteur contributif à cet événement était la conception et la configuration de l’évaporateur de congélation en particulier la connexion de plusieurs unités d’évaporateurs sur un seul groupe de vannes de régulation.

Le Centre de contrôle et de prévention des maladies (CDC) et l’Agence des substances toxiques et le registre des maladies (ATSDR) évaluent l’exposition aux produits chimiques de toutes les personnes hors site touchées par le rejet d’ammoniac. Sur les 800 personnes travaillant de l’autre côté de la rivière le jour de l’incident, 116 personnes signalent des symptômes. L’enquête recommande au service de santé local de surveiller les effets à long terme sur la santé des personnes exposées. En 2014, aucun effet à long terme sur la santé des victimes exposées n’avait été signalé.

Les leçons tirées de cet évènement sont les suivantes :

• pour la conception de systèmes de réfrigération à l’ammoniac, éviter de grouper plusieurs évaporateurs de grande capacité à un seul ensemble de vannes de régulation ;
• programmer la séquence de contrôle de dégivrage pour dépressuriser ou purger automatiquement la batterie froide lors du redémarrage après une coupure ou une interruption, avant l’ouverture de la vanne d’arrêt de l’aspiration pour mettre l’évaporateur en mode refroidissement ;
• éviter l’interruption manuelle des évaporateurs pendant le dégivrage et équiper le contrôle système avec des contrôles protégés par mot de passe pour assurer que seuls le personnel formé et autorisé a le pouvoir de remplacer manuellement les processus du système ;
• pour les systèmes de dégivrage au gaz chaud à déclenchement temporisé, s’assurer que les temps de pompage sont suffisamment longs pour retirer tout le fluide frigorigène liquide des serpentins de l’évaporateur avant l’introduction du gaz chaud, surtout après des périodes de faible charge ou des coupures de courant ;
• en cas de rejet d’ammoniac, activer l’interrupteur d’arrêt d’urgence sur la mise hors tension des pompes, des compresseurs et des vannes plutôt qu’essayer d’isoler les fuites de l’équipement pendant que le système de réfrigération fonctionne.