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Une projection d’acide fluorhydrique (HF) sur un opérateur a lieu vers 9 h dans une usine chimique. La victime reçoit le HF sur le visage et le haut du corps. Elle est prise en charge par ses collègues qui lui donnent une douche de sécurité, puis la transportent vers l’infirmerie où le médecin du site applique du lactate de calcium sur les zones touchés. La personne est ensuite transportée vers un hôpital. Le chef d’usine ferme une vanne, permettant de faire cesser le rejet.

L’accident a lieu lors d’une intervention mécanique sur un réservoir de HF, en vue d’une inspection. Pour cela, le chef d’usine demande au chef de quart d’arrêter deux unités après la fin des lots en cours, afin de réaffecter le personnel pour l’opération. Le chef de quart comprend mal ces instructions. Parmi les deux opérateurs normalement affectés à l’unité de fluoration, il en réaffecte un aux travaux et laisse l’autre sur l’unité de fluoration sans consigne claire d’arrêt de cette unité. Après la fin du lot en cours, cet opérateur commence donc le chargement d’un nouveau lot. Cette erreur est également liée au fait que l’opérateur se retrouve anormalement seul pour ce travail. Pendant ce temps, les autres opérateurs commencent les travaux sur le réservoir d’HF. Lors de ces travaux, l’un d’eux saisi et soulève l’extrémité d’une conduite reliée à son autre extrémité à l’unité de fluoration. Cette unité étant en fonctionnement, la ligne de mesure reliée à la conduite contient un mélange gazeux sous pression contenant du HF. Ce mélange sort donc par l’extrémité manipulée par l’opérateur. Une vanne était présente sur la conduite, mais elle n’a pas été fermée avant le début des travaux. Les opérateurs réalisant les travaux ne portaient pas d’équipement de protection individuel (EPI). Les consignes et procédures, ainsi que la formation des opérateurs pour cette intervention sur le réservoir de HF étaient insuffisantes.

Après l’accident, l’exploitant met en place une procédure pour les travaux mécaniques précédant une inspection. Elle comprend notamment une analyse préliminaire des dangers existants, des risques liés aux produits impliqués et équipements et protections à utiliser. Cette procédure inclus également une formation des opérateurs sur l’intervention à réaliser.