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Dans une usine de fabrication de produits phytosanitaires, 8 employés ayant pris leur poste à 5 h sont victimes dès 5h20 de vomissements, de maux de tête et de tremblements, au niveau d’une ligne de micronisation et d’ensachage d’un insecticide de type carbamate (CHLORHYDRATE DE FORMETANATE C11H16ClN3O2, toxique par ingestion et nocif par contact et inhalation). Les services de secours transportent les victimes à l’hôpital ; les 4 autres salariés présents sont placés sous surveillance médicale par précaution et les 7 équipiers de nuit sont rappelés pour des examens. La chaîne de production est arrêtée vers 7 h. Les employés hospitalisés ressortent tous dans la journée.

L’inspection des IC se rend sur place et la préfecture diffuse un communiqué de presse. Une fuite d’insecticide sous forme de poussière sur une vanne ou une tuyauterie associée à une ensacheuse verticale serait à l’origine de l’intoxication par inhalation. Étant donné que les opérateurs de nuit n’ont pas présenté de symptômes, l’inspection suppose que les opérateurs du matin n’ont pas mis leurs protections (gants, combinaison et masque) dans un délai suffisant. Aucun impact environnemental n’est à déplorer, l’ensemble des dispositifs de filtration et traitement de l’air de l’atelier étant en bon état de fonctionnement (air de l’atelier renouvelé toutes les heures avec rejet dans l’atmosphère après traitement par filtre primaire et filtre absolu). De plus, les quelques kilos de produits perdus ont été épandus sur la rétention de l’atelier. Une CMIC procède à des contrôles à l’extérieur de l’atelier qui se révèlent négatifs. Selon l’exploitant, la fuite a fait l’objet d’une réparation provisoire la veille dans l’attente d’une réparation définitive de la vanne incriminée en fin de production : la production a continué pour purger la ligne. Cette information n’a pas été transmise au personnels du quart suivant; l’impression papier du poste de nuit a été perdue (cahier de quart permettant le suivi des consignes de sécurité et qui mentionnait les réparations sommaires faites la veille) et sa version électronique a été écrasée par l’équipe du matin. L’exploitant réalise les réparations nécessaires (une deuxième ligne de production avait aussi été victime de fuite la veille) et améliore la traçabilité des situations dégradées en adoptant les mesures suivantes:

• complément des procédures relatives aux situations dégradées et de mise en place des travaux en cas de problème HSE,
• mise en place d’un cahier de consigne dans tous les ateliers,
• amélioration du passage des consignes entre les équipes de quart
• mise à jour des consignes relatives à la mise en place des EPI.