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Dans une entreprise de fabrication d’échangeurs thermiques en aluminium, un flash se produit vers 10 h sur des poussières de magnésium (Mg) en suspension, lors de travaux de nettoyage d’un four de brasage ; 5 employés sont brûlés dont 2 gravement qui sont évacués à l’hôpital par hélicoptère. Le four constitué d’une enceinte cylindrique en acier de 3 m³ fonctionne sous vide pour le soudage à 600°C de plaques en aluminium (Al) ; la brasure utilisée sous forme de feuillard de 1 mm d’épaisseur est constituée d’Al en métal d’apport et de magnésium destiné à empêcher les oxydes d’alumine de perturber le soudage lors de la fusion. Après de nombreux cycles de fonctionnement, les dépôts d’Al et de Mg qui se forment sur les parois internes du four doivent être enlevés. Le jour de l’accident, le nettoyage s’effectuait par ponçage et aspiration des poussières avec 2 aspirateurs, la buse de l’un d’eux étant tenue par un opérateur près de la zone en cours de décapage ; un échauffement dû au ponçage a provoqué l’inflammation des poussières de magnésium. L’analyse des circonstances de l’événement, effectuée par un bureau d’études externe mandaté par l’exploitant, confirme cette origine de l’accident. Ce bureau relève également la finesse des poussières de Mg impliquées (due à la technique de nettoyage par ponçage), le manque de connaissance des risques présentés par ces poussières et la difficulté à enlever les dépôts de Mg sur les parois du four ; il indique que cette technique de nettoyage est à abandonner, que la nouvelle méthode de nettoyage doit faire l’objet d’une évaluation des risques et que des solutions sont à rechercher pour limiter l’adhérence des dépôts de magnésium sur les parois ou pour faciliter leur décapage. La maintenance du four en août 2009 est effectuée par une entreprise spécialisée et met en oeuvre un inertage à l’azote.