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Dans une raffinerie, un incendie se déclare dans une unité de désulfuration associée à un réformage catalytique des essences. Le reformage a démarré la veille. Dès que la production d’hydrogène est suffisante, la désulfuration de la charge est engagée : Le four est démarré sur fioul-oil mais la flamme était instable. Malgré les consignes, l’opérateur après 8 minutes de balayage change combustible et passe sur fioul-gaz. Une explosion se produit : l’opérateur, qui ne portait les protections réglementaires, a le visage brûlé (16 jours d’arrêt. Le registre du four était fermé (retrouvé plié autour de sons axe) lors du démarrage ce qui pourrait expliquer les dégâts constatés (200 kF). La mauvaise qualité de la vapeur (contenant des condensats) pourrait être la cause de la mauvaise atomisation du fioul-oil et de l’instabilité de la flamme.