A 7h45, une fuite se produit sur un coude de tuyauterie interne, pendant la phase de démarrage de l’installation de distillation de régénération de solvant (après arrêt) dans une usine chimique de fibres synthétiques. La durée de la fuite est estimée à 20 minutes. L’installation est arrêtée. Près de 300 l de jus à distiller (70 % d’eau et 30 % de 1,3-diméthyl-2-imidazolinone (DMI)) sont récupérés dans la rétention du bâtiment grâce à des tapis absorbants disposés sur le sol de l’atelier. La station d’épuration communale est informée, ainsi que l’inspection des installations classées.

Après réparation du coude, l’unité est redémarrée le lendemain. Un rondier constate à 20 h que du liquide sort de la façade par le trop-plein du pot de garde des “petites eaux” (tête de colonne) de la colonne de pré-concentration. Le liquide (70 % eau, 30 % DMI) forme une flaque sur le macadam extérieur. L’unité est de nouveau mise à l’arrêt. Des dispositions sont prises pour limiter la dispersion de la flaque. Au regard des enregistrements de mesures de niveaux, la durée de la fuite est estimée à 15 minutes.

L’exploitant contacte un bureau d’étude spécialisé pour définir les mesures de remédiation des sols touchés par la flaque :

• excavation des sols sur 1,2 m, soit 30 t de terre excavées ;
• protection du réseau des eaux pluviales par bâchage de la zone en attente d’analyses.

La fuite sur le coude de tuyauterie est due à une érosion de la canalisation, bien que le solvant utilisé est un solvant non corrosif. Une intervention humaine défectueuse est à l’origine de la fuite du 2ème jour avec :

• l’oubli de fermeture d’une vanne d’isolement de la colonne après un test ;
• l’absence de contrôle avant redémarrage ;
• un redémarrage effectué en dehors des procédures générales de projets de modification, travaux, consignation et déconsignation.

Plusieurs causes profondes se cumulent :

• absence de procédure de redémarrage après fuite et réparation ;
• absence de prise en compte de l’isolement de colonne dans les analyses de risques réalisées (HAZOP faite initialement avec 2 colonnes puis 3 lors d’un ajout, sans considérer l’isolement possible de la 3ème ; fonctionnement à 2 colonnes avec 3ème isolée non analysé initialement ;
• effacement des alarmes de la 3ème colonne en salle de contrôle, dans un souci de simplification lors d’un fonctionnement à 2 colonnes (moins d’alarmes à gérer, sinon gestion délicate des flux et niveaux d’alarmes).

L’exploitant met à jour les procédures après intervention sur la colonne, met à jour son analyse des risques et son POI, renforce la formation des opérateurs, redéfinit les rôles et responsabilités de chaque intervenant et améliore l’ergonomie des interfaces de conduite.