Lors de la préparation de la maintenance préventive d’équipements électriques dans un grand laboratoire de recherche nucléaire, le système d’extinction automatique d’incendie par noyage total au CO2 se déclenche de manière intempestive vers 18 h dans le bâtiment électrique où se déroulent les opérations.

L’activation intempestive des têtes de contrôle électriques du système serait due à un courant induit lors de l’ouverture du coupe-circuit du dernier circuit de 4 160 volts. L’alarme de pré-décharge de CO2 temporisée sur 30 s pour laisser le temps aux personnes de quitter les lieux, ne se déclenche pas. Le bâtiment dans lequel circulent les 13 agents de maintenance se rempli brutalement de CO2 (25 t), la visibilité devient nulle.

Les employés ne peuvent pas fuir en sécurité : ils ne sont pas entrainés, les issues de secours ne sont pas clairement indiquées ni illuminées, aucun ARI et aucune ventilation de secours n’est disponible. Un mort et plusieurs blessés graves sont à déplorer ; 15 personnes feront l’objet d’un traitement médical.

Un rapport d’investigation relèvera que la gestion du risque lié au système d’extinction au CO2 était déficiente : absence d’informations et de conditions de sécurité liées au CO2 dans les manuels de sécurité de l’entreprise, dans le design des contrôles procédés, dans les procédures, ainsi que dans les programmes de formations. Des actions correctives seront entreprises dans tous ces domaines.

De plus, le système, installé en 1971 et modifié en 1997 n’était pas correctement conçu au regard des exigences américaines de ce type de systèmes ; il manquait un deuxième signal de pré-décharge indépendant de la manière dont le système est activé (automatique ou manuel).

Plusieurs accidents sur le site depuis 1996 avaient déjà montré le besoin d’analyses des risques et d’une amélioration drastique des mesures d’organisation et de contrôles de travaux.