Ce premier film produit par le BARPI présente un accident réel survenu dans une usine chimique française en 2012. Ce format permet une présentation pédagogique du contexte de l’accident et une appréhension plus facile de l’enchaînement de ses causes que sur un support papier.
Intérêts pédagogiques de ce film:
Pour un public non spécialisé : ce film permet de montrer la réalité des risques industriels dans une usine chimique moderne et comment ces risques sont gérés. En raison du produit très toxique utilisé, l’unité accidentée possède un niveau de « défense en profondeur » poussé grâce à plusieurs barrières techniques de sécurité de type active ou passive. Pour cet accident, ces barrières ont permis d’éviter un accident majeur (rejet toxique en zone urbanisée).
Pour un public spécialisé, ce film permet d’illustrer plusieurs aspects importants pour la sécurité :
– la place de l’erreur humaine dans les accidents réels, car ici une action humaine inadaptée a conduit au contournement d’une des barrières de sécurité et a transformé un incident technique (rupture matérielle) en un accident (opérateurs intoxiqués). Cela montre les limites de l’approche purement technique de la sécurité en nous rappelant que celle-ci s’inscrit dans un contexte technique mais aussi humain.
– l’influence de l’environnement de travail sur le personnel en poste, car lors d’une situation anormale, un simple paramètre d’information erroné peut renforcer une fausse perception développée par les opérateurs en salle de contrôle (erreur cognitive appelée aussi « effet tunnel ou d’ancrage») et les conduire à prendre une décision se révélant a posteriori dangereuse. C’est ce qu’avait montré dès 1979 l’accident de la centrale nucléaire de Three mile island et plus près de nous, le crash du vol commercial Rio – Paris en 2009.
Note : cet aspect a fait l’objet des synthèses d’accidentologie suivantes, portant sur les systèmes industriels automatisés (librement téléchargeables sur notre site) :
1. « Les capteurs, un allié de la sécurité ? », 2012 – 30 p.
2. « La fonction traitement, de l’écran…à l’accident », 2013 – 52 p.
– la complexité du scénario des accidents réels, qui emprunte parfois un chemin bien différent de ceux prévus dans l’étude des dangers : la sécurité des installations repose alors sur la capacité d’adaptation des hommes et de l’organisation qui en ont la charge.
Télécharger le film (basse définition) (Clic droit “enregistrer la cible du lien sous”)
Ce film peut être utilisé sous forme d’atelier. Si cela vous intéresse, contactez-nous à l’adresse barpi@developpement-durable.gouv.fr pour recevoir une version haute définition du film (780 Mo), le schéma d’analyse des causes de l’accident réalisé par le BARPI et un exemple de déroulé d’atelier sur le thème de la recherche des causes profondes.
