Pour remplir un camion de phénol, un opérateur lance les opérations nécessaires mais oublie de positionner le bras de chargement. Les 3 détecteurs du poste d’empotage, défaillants, ne signalent pas le défaut de raccordement. La pompe d’empotage est arrêtée après constat de l’incident et le camion est lavé. Le bac de rétention du poste d’empotage contient alors 10 m³ d’eau et 1,3 t de phénol. Aucune information sur l’incident n’est diffusée en interne. Le lendemain, un magasinier, ignorant l’incident de la veille, vidange la rétention dans le canal 4 (qui se jette ensuite dans le Rhône) sans analyse préalable de la teneur en phénol (non prévue dans la procédure). Le COT-mètre en sortie de la rétention du poste d’empotage et le phénol-mètre situé en sortie de l’atelier phénol indiquent des valeurs contradictoires qui sont mal interprétées par les opérateurs. Ceux-ci laissent échapper 1 t de produit dans le RHÔNE.

Les conséquences précises de la pollution sur la faune et la flore du fleuve ne sont pas connues. Il est possible que cette pollution ait eu un « effet retard » en jouant un rôle dans la mort de 5 t de poissons constatée 4 mois plus tard au niveau de Saint-Pierre-de-Boeuf mais dont la cause exacte est restée alors inexpliquée (ARIA 4476).

Le rejet de matière toxiques dans le Rhône résulte d’un cumul de défaillances techniques et organisationnelles : détecteurs défaillants et/ou mal placés, absence de remontée d’information en interne sur les incidents, formation insuffisante des personnels, procédure et consignes incomplètes en particulier en situation dégradée (mauvaises interprétations des opérateurs sur des données erronées)… L’exploitant remet en état les détections défaillantes des postes d’empotage camions et équipe les postes wagons et déplace le COT-mètre contrôlant les effluents du canal n° 4. Un programme de formation des magasiniers est engagé, une nouvelle procédure est élaborée pour les opérations de vidange comprenant notamment une signalisation des risques correspondants ainsi qu’une consigne d’alerte de la salle de contrôle effluent.

Suite à plusieurs pollutions du Rhône en 1993 (ARIA 4562 et 4826), un dispositif automatique d’alerte et de surveillance de la qualité des eaux du fleuve en l’aval de l’agglomération est mis au point pour prévenir les pollutions et prendre rapidement les mesures nécessaires pour protéger les captages (d’eau potable, d’irrigation, industriels), les zones écologiques sensibles et les zones de loisirs.

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