Pollution
Humain
Environnement
Economique

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Vers 3h45, un épandage de 2 600 l d’acétonitrile (solvant inflammable) se produit lors d’une étape de transfert de produit dans une usine pharmaceutique. Au moment de se rendre au local de manœuvre pour fermer la vanne de fond de la recette et stopper le transfert, l’opérateur constate une fuite de liquide qui coule à travers les étages. A cause de l’écoulement de liquide, il ne peut pas rentrer dans le local pour fermer la vanne. Il actionne alors l’arrêt d’urgence depuis la salle de contrôle et tape la boite à briser, ce qui déclenche la sirène POI et l’évacuation de l’atelier. L’installation est mise en sécurité avec la mise en route d’un RIA. La vanne de rejet vers le RHONE est fermée. Le rejet est évacué vers l’égout chimique puis vers le bassin toxique de la station d’épuration. Les mesures effectuées confirment une forte concentration de COV dans l’atelier. Le POI est levé à 5h25.

L’épandage est lié à un défaut de configuration du circuit de transfert entre la recette et le réacteur. L’opérateur responsable de la mise en place du circuit n’a pas l’information. Parallèlement, l’opérateur effectue une erreur de lignage. Le piquage adjacent dispose d’une référence proche de la ligne habituelle. Il pense donc, à tort, avoir réalisé un circuit de transfert conforme à la feuille de fabrication. Enfin, l’opérateur réalise un test en pression, avant transfert du produit, qu’il analyse comme conforme alors que son exécution ne correspond pas aux standards préconisés sur cet atelier et ne permet pas de dépister la non étanchéité de la ligne.

A la suite de l’événement, l’exploitant met en place les actions suivantes :

  • partage de l’information auprès des équipes sur le montage en place avec mise en place d’un affichage local ;
  • nouvelle sensibilisation des opérateurs concernant le test pression ;
  • test sur la connaissance des opérateurs de production et mise en place d’un module de formation spécifique sur le test pression ;
  • partage du REX de l’événement ;
  • nouvelle formation de l’opérateur à la réalisation des tests en pression ;
  • élaboration en cours d’un module de formation dédié sur les tests en pression ;
  • diffusion par mail en interne d’un flash REX relatif à cet évènement qui rappelle que ce test en pression est une étape clé de la sécurité.

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