A 9h20, au sein d’une usine chimique, une augmentation rapide et soudaine de la température se produit dans un réacteur de fabrication d’un organomagnésien de 4 000 l. A 9h30, le personnel présent sur l’atelier procède au noyage à l’eau du milieu réactionnel. Par précaution, le POI est déclenché et dure quelques minutes. Le milieu en cours d’hydrolyse provoque une forte ébullition. La pression dans le réacteur augmente jusqu’à l’éclatement du disque de rupture (taré à 0,4 bar). L’ébullition diminue rapidement jusqu’à s’arrêter. Aucune conséquence n’est constatée.
L’opération en cours dans le réacteur était non conforme et sous observation depuis le 16/09. Ce jour-là, un opérateur charge une quantité d’amorce de 3,8 kg au lieu de 21 kg (solution 18 %) ayant confondu la quantité technique 100 % avec la quantité en solution 18 % indiquée dans la procédure. L’opérateur du poste suivant continue la synthèse de l’organomagnésien sans savoir que la quantité d’amorce chargée est insuffisante. Il ajoute la quantité de PBDMA (composé bromo-organohalogéné) indiquée dans la procédure mais excédentaire par rapport à la quantité d’amorce présente. Ne décelant pas de démarrage de la réaction, après la 1ère coulée fixée à 36 l, il ajoute 36 l de solution de PBDMA, tel que prévu dans la procédure mais sans prévenir son encadrement. Constatant un léger bouillonnement du milieu, il continue de verser graduellement le réactif 10 l par 10 l jusqu’à 500 l, en attendant entre chaque versement, une élévation de la température telle que prévue lors du démarrage de la réaction.
En l’absence d’exothermie, il prévient finalement le cadre d’astreinte. Ce dernier fait stopper l’introduction du réactif et abaisse la température du milieu réactionnel jusqu’à 0°C, avec agitation lente, ce qui permet de stopper la réaction, pour un retraitement ultérieur. Rien ne se passe durant 72 h jusqu’à la montée rapide en température du milieu et l’éclatement du disque de rupture.
A l’origine de l’incident, le premier opérateur, en fin de poste, a mal interprété une consigne dont la rédaction pouvait porter à confusion. Pour le 2e opérateur, la fiche de fabrication prévoyait la possibilité d’ajouter du réactif en l’absence de démarrage, mais avec l’accord de la hiérarchie. L’opération en cours se déroulait un samedi sans présence de la hiérarchie sur site, le chimiste a donc prévenu tardivement le cadre d’astreinte. Le manque de communication entre les deux postes et d’expérience des opérateurs ont conduit à la formation d’un mélange non conforme. De plus, la réaction a démarré alors qu’elle était considérée comme maitrisée à 0°C.
Afin d’éviter ce type d’événement, l’exploitant reprend le suivi des habilitations des opérateurs à réaliser les synthèses. Il modifie la fiche de fabrication, afin de clarifier les quantités de réactifs à charger et de prévoir des points d’arrêt pour le démarrage de la réaction. Il interdit le lancement de cette réaction le week-end et planifie le démarrage en début de poste afin d’assurer un suivi du déroulement de la synthèse. Il met en place un groupe de travail pour mener une revue détaillée des synthèses d’organo-magnésiens afin d’établir des standards de fabrication et de réaction aux anomalies applicables à l’ensemble des usines concernées (fiches réflexes).
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