Dans une usine sidérurgique, une explosion se produit à 23h13 dans une chaudière à gaz lors d’une phase de test de redémarrage. Les pompiers du site sécurisent l’installation. La chaudière est fortement endommagée mais la production n’est pas impactée.
La chaudière sortait d’un arrêt de maintenance prolongé suite aux évènements de début 2016 (ARIA 47992 et 48395). Depuis plusieurs semaines, la marche de l’usine est fragilisée et ne repose que sur une seule des 4 chaudières du site.
Durant l’après-midi, le chef de poste tente en vain à 3 reprises d’allumer le 1er brûleur de la chaudière. Le chef de poste de nuit tente à son tour 9 fois sans succès. Après chaque essai, la séquence d’allumage est reprise du début. La 10ème fois, il décide de shunter au niveau de l’automate la détection de flamme du 1er brûleur puis du 2ème et lance le 3ème afin de s’affranchir des phases de pré-ventilation si non détection. Le débit d’injection de gaz sur les 2 premiers brûleurs conduit alors à la présence d’un volume estimé à 90 m³ de propane au moment de l’allumage du 3ème brûleur créant ainsi une zone ATEX à l’origine de l’explosion. L’exploitant identifie plusieurs causes profondes à cet accident :
- le chef de poste était seul lors de sa prise de décision : poste de nuit, adjoint en formation ;
- un stress important dû à la marche dégradée des installations des dernières semaines ;
- une sous-évaluation du risque : les nouvelles consignes de sécurité interdisent la présence de l’opérateur en charge de la surveillance de la flamme pilote et de l’allumage de la flamme principale ;
- le shunt des sécurités de flamme n’était pas assez sécurisé, seule la procédure l’interdisait sachant qu’une autre procédure autorisait la shunt de cette sécurité pour les flammes pilotes.
Afin d’éviter ce type d’accident, l’exploitant :
- modifie les procédures de test des allumeurs ;
- installe des caméras de flamme sur les chaudières ;
- sécurise l’accès à la clé permettant le shunt des détections de flamme au niveau des brûleurs
- réfléchit à la sécurisation des automates ;
- rappelle aux employés l’interdiction des shunts sur flamme principale du 1er brûleur ;
- organise le recyclage annuel des formations sécurité des opérateurs de chaudières.
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