L’emballement d’une réaction exothermique provoque une explosion et un incendie dans un atelier d’un usine pharmaceutique lors de la réduction dans un réacteur inerté à l’azote, en milieu anhydre, d’un imide en amine en présence de borohydrure de sodium activé par du trichlorure d’aluminium. Au moment de l’accident, l’imide est transféré dans le réacteur par une tuyauterie souple raccordée à une pompe doseuse pneumatique mobile. L’opération débute à 6h30, une demi-heure avant la fin du poste. Le mode opératoire précise que l’opération doit être effectuée en 8 h au minimum et que la température du milieu réactionnel ne doit pas dépasser 65 °C. A 6h45, la température de consigne étant atteinte, les opérateurs s’apprêtent à refroidir le réacteur pour le maintenir aux environs de 65 °C. La réaction s’emballe alors brutalement avec augmentation de température et de pression. L’opérateur le plus proche du réacteur perçoit une forte odeur désagréable. Par le hublot en verre de l’appareil, il aperçoit une lueur qui précède une explosion. Des employés situés à 15 m du réacteur ressentent un effet de souffle. Une flamme traverse l’atelier, d’autres jaillissent du réacteur par un joint et par des piquages endommagés. Des employés à l’extérieur du bâtiment ressentent le souffle juste avant l’explosion. Une flamme de plusieurs mètres est visible quelques secondes en sortie d’une cheminée qui permet la décompression du réacteur en cas d’éclatement du disque de rupture. Des dysfonctionnements sont à l’origine de l’accident survenu en fin de poste. Un mauvais réglage manuel d’une pompe et d’un jeu de vannes conduisent à un débit trop important d’imide. L’emballement de la réaction dégage une quantité importante d’H2 qui n’est pas consommée par le milieu réactionnel. L’inflammation brutale du gaz peut être due à l’électricité statique, à un point chaud ou à la présence éventuelle de diborane et de traces d’eau. Les consignes ne donnent pas les réglages à effectuer lors des transferts mais reposent sur le savoir-faire des opérateurs. Les agents qui travaillent en poste sont qualifiés mais l’opérateur, dernier entré dans l’équipe, effectue le transfert de l’imide pour la 1ère fois. La conduite de l’unité est essentiellement manuelle : pas de dispositif de mesure du débit des pompes, pas d’alerte en cas de dérive des paramètres de la réaction… 4 des 8 personnes présentes dans l’atelier sont blessées (dont 2 graves) et les dommages matériels évalués à 14 MF.

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