Pollution
Humain
Environnement
Economique

Vers 8 h, un opérateur détecte une odeur de mercaptans (gaz très odorant < 1 ppb, toxique à forte concentration) dans l’unité de di-alkyl dithiophosphate de zinc (DATP) d’un site chimique d’additifs pour lubrifiants. Il prélève un échantillon de produit en attente de transfert depuis 2 jours dans le bac d’ajustage quand l’alarme “température haute” se déclenche en salle de contrôle (SdC). Des analyses confirment, vers 9 h, une décomposition thermique du produit. Un essai d’inertage par ajout d’un mélange oxyde de zinc / eau est un échec vers 11 h en raison de difficultés techniques retardant la préparation du mélange neutralisant dans un mélangeur mobile : problème de branchement des prises, préparation trop rapide du mélange. L’installation de traitement des gaz de l’unité sature et le nuage odorant dérive hors du site. A 10 h, l’exploitant déclenche le POI et informe la préfecture vers 11h30 ; 33 communes sont prévenues par télé-alerte. D’autres essais de neutralisation en fin de soirée échouent. Le vent tourne. Les odeurs atteignent tout le département, puis la région parisienne et le sud de l’Angleterre dans la nuit. Des dizaines de milliers de personnes sont incommodées, certaines se plaignant de vertiges, maux de têtes, vomissements… Les services d’urgence effectuent une vingtaine de consultations dans la région de Rouen. Le préfet active une cellule d’information le mardi matin et déclenche préventivement le PPI à 10h35. Du mercredi matin au vendredi soir, un nouveau mode opératoire permet de neutraliser, “en sécurité” et par lots de 12 t, les 36 t de produit en décomposition avant transferts par camions dans une usine d’incinération. Selon des calculs majorants, la décomposition a généré 95 kg d’H2S, éliminés par le dispositif de traitement et 545 kg de mercaptans non totalement traités (rejet max de 272 kg dans l’air). De part la couverture géographique du panache d’odeurs, l’accident est fortement médiatisé en France et à l’étranger. Le bac rincé, le PPI est levé le 06/02. Les pertes d’exploitation sont provisoirement évaluées à plusieurs centaines de KEuros : usine arrêtée la durée de l’incident, atelier DATP encore inactif 3 mois plus tard.

Plusieurs causes sont identifiées :

  • vendredi 18/01, un opérateur démarre par erreur l’agitateur du bac d’ajustage et non la pompe de recirculation sur le tableau de commande de l’unité. Transféré dans le bac le samedi matin, un lot de produit à 94 °C s’échauffe progressivement jusqu’au lundi matin, moment où la décomposition thermique est découverte (T > 110°C). Les opérateurs en ronde le week-end n’ont pas remarqué le fonctionnement de l’agitateur, malgré le voyant allumé sur le tableau et l’axe en rotation visible au sommet du bac
  • Le remplissage d’un bac de stockage et une situation de non-demande ont amené l’exploitant à stocker du produit dans un bac d’ajustage dont les organes de transfert et de recirculation ne fonctionnaient qu’en mode manuel après enclenchement le vendredi d’une sécurité logicielle désactivant la commande à distance de la pompe pour éviter le débordement du bac de stockage
  • Sans procédure de gestion des modifications, le bac a été transféré d’une autre unité 16 ans plus tôt avec un agitateur et un calorifuge non utiles au procédé
  • Le démarrage manuel de la pompe était inhabituel et l’agitateur, consigné en principe en 2006 mais ne l’étant plus depuis une intervention de maintenance mal contrôlée, a été démarré par erreur
  • L’état de l’agitateur n’est pas reporté en SdC et les opérateurs de quart n’ont pas de consigne pour démarrer manuellement ou contrôler visuellement l’agitateur
  • L’analyse des risques n’a pas identifié le risque de décomposition lente du DATP autour de 110 °C
  • Depuis la SdC, la température n’est contrôlée que ponctuellement dans le bac d’ajustage, au démarrage de la pompe de recirculation préalablement aux prises d’échantillons manuelles
  • Le traitement envisagé pour la décomposition a stabilisé la réaction de décomposition sans la stopper
  • Dimensionné pour une émission massive d’H2S (scénario toxique majorant), le dispositif de traitement des gaz sature rapidement quand les émissions de mercaptans dépassent l’état de traces.

L’exploitant retire le calorifuge du bac, installe des moyens de refroidissement disponibles en 15 min, modernise la conduite de l’unité (synoptiques et alarmes hiérarchisées de suivi continu de la température et des taux de H2S / mercaptans à la cheminée, fiabilisation et redondance des mesures de température…), redimensionne le traitement de gaz pour une émission massive de mercaptans. Il améliore aussi ses procédures de surveillance et d’intervention pour les situations exceptionnelles, renforce la sensibilisation et la formation des opérateurs aux situations d’urgence, analyse les modifications faites sur les autres équipements installés 16 ans plus tôt et améliore les procédures de contrôle et de test des équipements.

Retrouvez aussi la video en lien avec cet accident ici : “De l’incident à la crise médiatique”

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