Une explosion perçue à des dizaines de km et un incendie détruisent 1 000 des 4 000 m² d’une unité d’eau oxygénée (H2O2) proche de réservoirs d’hydrogène et de chlore. Le feu se propage dans les égouts et une odeur nauséabonde se dégage. Un périmètre de sécurité est mis en place. Un employé est tué et 2 autres sont blessés, les dommages matériels sont évalués à 483 MF et, s’échappant d’une rétention d’un volume insuffisant, 1 000 m³ d’eaux d’extinction contenant un solvant polluent le DRAC.
L’accident résulte de la défaillance d’une carte d’alimentation électrique dans l’une des armoires du système de conduite (SNCC) de l’unité. Plusieurs éléments aggravent ensuite la situation : difficultés d’analyse de la situation, intervention humaine malheureuse sur l’automate, automatisation partielle de l’arrêt d’urgence de l’unité, dispositifs de commande / sécurité non-indépendants agissant sur les mêmes organes, contrôle insuffisant du bon déroulement de la mise en sécurité des installations couplé à plusieurs opérations manuelles non réalisées par les opérateurs pour conforter l’arrêt de l’unité, absence de consigne spécifique pour la mise en sécurité des installations et manque de clarté des consignes et procédures existantes…
En raison du défaut d’étanchéité des dispositifs de sectionnement en place (clapets au refoulement des pompes, vannes de régulation automatiques), des retours d’eau oxygénée de la colonne d’extraction vers l’oxydeur ont permis un enrichissement progressif de la masse réactionnelle en agents métalliques puissants déstabilisants de H2O2 dont la décomposition exothermique s’est amorcée, puis accélérée. L’oxygène formé a provoqué la montée en pression des installations et l’éclatement d’une tuyauterie de liaison dépourvue de soupape ou autre dispositif équivalent. La masse réactionnelle qui se vide partiellement des appareils de production, s’enflamme sur un point chaud. Un défaut d’organisation en matière de formation en sécurité motivera les poursuites engagées 3 ans plus tard à l’encontre de plusieurs responsables de l’usine.
De nombreuses améliorations techniques et organisationnelles sont prises après ce sinistre : installation d’organes de sectionnement étanches, protection des tronçons de canalisations susceptibles de monter en pression lors d’une décomposition d’H2O2, amélioration du système de contrôle / commande (système de sécurité assurant l’arrêt d’urgence indépendant du système de conduite, nouvelle salle de contrôle, amélioration du confort et de l’ergonomie des postes de travail…), augmentation des capacités de rétention des installations et protection des égouts, redéfinition des missions des intervenants et amélioration de leur information / formation, rédaction de consignes de sécurité adaptées, réalisation d’études de dangers pour la fabrication, le transfert et le stockage d’H2O2…
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