A 7h10, 530 kg de trichlorure de phosphore (PCl3) débordent d’un jaugeur venant d’être chargé et s’hydrolysent dans les égouts d’une usine chimique, formant un nuage toxique de HCl, H3PO4 et HPO3.

L’accident survient lors du redémarrage d’une partie des installations après un arrêt de l’atelier de 4 mois. La veille et conformément aux procédures en vigueur, 1 320 kg d’acide éthyl 2-hexanoïque sont introduits dans un réacteur. Le jour de l’accident, un opérateur expérimenté ajoute 466 kg (293 l) de PCl3 à partir du doseur D2, placé au-dessus du réacteur R2 et relié par une pompe à un stockage de 22 m³ implanté à l’air libre à 20 m de l’atelier. Cette pompe assure à la fois le transfert du PCl3 vers les chaînes de l’atelier et le dépotage des citernes du stockage. Il vérifie le niveau (tube de verre et miroir), arrête la pompe puis règle la coulée du PCl3 (10 l/min) dans le réacteur. Il regagne ensuite le rez-de-chaussée de l’atelier et se prépare à vidanger le réacteur R1 lorsqu’il est aspergé par du PCl3. Il aperçoit un dégagement de fumées blanches et, sortant du bâtiment, actionne de l’extérieur le bouton d’arrêt de la pompe.

Un autre employé s’assure de l’arrêt définitif de la pompe en retirant les fusibles du circuit de commande. Une partie du PCl3 se répand dans les égouts. La décision prise de noyer ces derniers favorise l’hydrolyse du PCl3. Le brouillard empêche la dispersion du nuage toxique formé, lequel dérive sur la ville et incommode 19 personnes (dont 2 employés), jusqu’à 1 500 m du point d’émission.

Le redémarrage intempestif de la pompe de PCl3 paraît être la cause du surremplissage. L’enquête révèle de nombreuses anomalies de conception des installations : débit maximum de la pompe (300 l/min – dimensionné pour limiter la durée du dépotagedes citernes mobiles d’approvisionnement dans les réservoirs fixes de l’usine) trop important par rapport à la capacité du doseur (500 l) et à la quantité nécessaire par batch (293 l), mauvaise ergonomie du poste de travail (armoire de commande non visible du bas des installations…), complexité du circuit de commande (nombreuses temporisations installées pouvant présenter d’éventuelles interactions), neutralisation d’alarmes, disparition depuis de nombreuses années du diaphragme limitant à l’origine le débit d’alimentation du doseur, présence d’un 2ème diaphragme dans la conduite de trop plein de ce réservoir réduisant sans raison apparente son diamètre de 80 à 20 mm (erreur de montage commise lors de l’entretien). Ces modifications n’apparaissent pas sur les plans et sont apparemment inconnues des opérateurs. La fabrication est abandonnée.

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