Une plateforme chimique rejette à l’atmosphère 1 586 kg de chlorure de vinyle monomère (7,5 kg/sec de CVM). L’accident se produit à 5h15 lors du chargement en CVM d’un autoclave, alors que la vanne manuelle de “Vide Avant” est restée ouverte. En effet, l’opérateur est interrompu lors de la phase de dégazage préliminaire par une demande automate sur un autre autoclave. Lorsqu’il revient, il omet de fermer la vanne de dégazage sur le circuit de “Vide Avant” et autorise le remplissage provoquant la perte de confinement du CVM par une cheminée à 14 m. L’erreur détectée, l’opérateur ferme cette vanne et interrompt le chargement. Le chantier et les points les plus proches de la plateforme, dont un atelier, sont évacués. Aucune conséquence pour le personnel et l’environnement n’est constatée. Les manœuvres préliminaires d’introduction dans le réacteur sont mal qualifiées et la surveillance du réseau de “Vide Avant” est à revoir. Des mesures correctives immédiates sont prises, en particulier, le blocage de la vanne manuelle en amont par une chaîne cadenassée sur l’ensemble des autoclaves de l’atelier, empêchant ainsi tout remplissage en CVM du réacteur. Pour autoriser le chargement et permettre l’ouverture de cette vanne, la même chaîne doit cadenasser en position fermée la vanne manuelle en aval. Cette mesure est prévue pour attirer l’attention de l’opérateur sur la configuration de l’installation. Dans les mois suivants, des mesures plus concrètes sont appliquées : mise en place d’un dispositif ne permettant pas le remplissage en CVM lorsque la vanne dite intermédiaire est en position ouverte, mesure de pression sur la ligne de “Vide Avant” pour confirmer toute présence de CVM dans ce réseau, fractionnement du chargement de CVM en 2 étapes : à 200 kg dans un premier temps, suivi d’une temporisation de 2 mn avant de reprendre le chargement (solde de 10 t) si aucune fuite n’est détectée. La relance du chargement s’effectue sur autorisation automate avec un acquittement opérateur en salle de contrôle. Parallèlement, un groupe de travail de 7 personnes constitué du personnel de l’usine et de membres du CHSCT, piloté par le chef d’atelier, est mis en place. L’objectif de ce groupe est d’établir un plan d’actions visant à lister l’ensemble des opérations manuelles pouvant engendrer une situation accidentelle, puis mettre en œuvre des barrières visant à prévenir les erreurs humaines sur les opérations identifiées comme sensibles (l’opérateur avait une expérience de 10 ans dans ce poste et était formateur des nouveaux arrivants sur l’installation). Ce groupe qui s’est réuni 15 fois, a identifié 39 séquences d’opérations manuelles pouvant engendrer des pertes de confinement de CVM. Des propositions de barrières techniques ont été faites, complétées dans certains cas par des barrières organisationnelles.
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