Dans une usine chimique, une fuite de trichlorure de phosphore (PCl3) se produit lors du remplissage d’un iso-conteneur. L’opérateur arrête le chargement tandis que la salle de contrôle visualise le nuage de PCl3 et de chlorure d’hydrogène (HCl) qui s’échappe à l’atmosphère. Le POI de l’établissement est déclenché. Les secours internes mettent en place un rideau d’eau. Dans les 2 usines voisines, une dizaine de personnes est fortement incommodée par la brume de gaz irritante pour les yeux et la gorge ; les chefs d’établissement ignorant l’origine et la nature du nuage décident le confinement de leur personnel pendant 20 min. Une inversion des tuyaux d’approvisionnement et de dégazage sur l’iso-conteneur est à l’origine de l’accident, ce type de conteneur étant utilisé pour la première fois sur le site. Après les tests préliminaires (vérification des vannes automatiques), l’opérateur branche le tuyau de dégazage sur la vanne surmontée par la manchette repérée N2 et le tuyau de chargement sur la vanne surmontée d’une manchette portant le symbole d’un tube plongeur. La sonde capacitive anti-débordement est en place sur le piquage de dégazage. Lors du chargement, l’alarme de la sonde anti-débordement se déclenche 3 fois. Chaque fois, l’opérateur arrête la pompe, ferme les vannes et vérifie le conteneur, ne détectant rien d’anormal, il acquitte le défaut et relance le chargement. Après la 3ème relance, le PCl3 liquide déborde par le tuyau de dégazage alors que seulement 3,45 m³ de PCl3 ont été transférés (capacité du conteneur = 14,6 m³). L’analyse de l’arbre des causes montrera qu’une erreur de repérage sur les points de raccordement de l’iso-conteneur est à l’origine de l’accident : les manchettes installées au-dessus des vannes étaient inversées. Le remplissage s’est donc fait par la vanne de dégazage et au fur et à mesure du remplissage de la capacité, la pression de la pompe a fait remonter le PCl3 par le tube plongeur équipant la vanne de remplissage raccordée au tuyau de dégazage. Pour diminuer la probabilité de renouvellement de ce type d’accident, différentes mesures sont prises : mise en place d’un agrément de réception des nouveaux emballages, étude de fiabilité de la sonde capacitive, rédaction des procédures de lutte contre les fuites de PCl3 et de démarrage du groupe incendie de secours… Désormais, les usines voisines seront intégrées dans les procédures d’alerte POI.

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