Dans une unité d’extraction de pectine d’une usine agroalimentaire, 102 m³ de vapeurs nitreuses sont rejetées à l’atmosphère en 1 ou 2 min, à la suite de l’éclatement du disque de rupture d’un réacteur. Les pompiers interviennent avec une CMIC ainsi qu’un hélicoptère de la gendarmerie pour effectuer des mesures de toxicité et surveiller la progression du nuage toxique qui s’est formé. Ce dernier de couleur rose dérive vers un lycée voisin ; 200 personnes sont évacuées, 13 incommodées par le rejet sont hospitalisées dont 4 élèves gardés en observation moins de 48 h.

L’accident est dû à une réaction exothermique provoquée par le déversement d’un excès d’acide nitrique (provoqué par l’ouverture par erreur d’une vanne manuelle) sur un mélange organique d’alcool et de pectine. Cette erreur de l’opérateur fait suite au changement de la pompe d’acide nitrique de l’unité, dont le débit est supérieur à celui de l’ancien modèle. Cette modification est à l’origine de fréquents arrêts en sécurité de l’installation nécessitant son redémarrage en mode manuel. Des défauts de conception de la machine ont favorisé l’erreur humaine :

• le mode manuel peut être utilisé même si cela n’est pas nécessaire ;
• il n’y a pas de verrouillage entre les étapes du système permettant à l’opérateur d’intervenir sur une phase alors qu’une autre est en cours,
• le démarrage du cycle en automatique peut se faire sans que toutes les étapes soient en mode automatique,
• l’affichage de l’état vanne ouverte (passage du rouge au vert) et du débit d’écoulement de l’acide sur les écrans de contrôle sont passés inaperçus de l’opérateur de conduite pendant 12 min, celui-ci n’ayant donc pas eu conscience du remplissage de la cuve par de l’acide,
• la sécurité de la vanne d’acide limitant la quantité qui peut être débitée n’existe plus en mode manuel.

Plusieurs mesures sont prises pour diminuer la probabilité de renouvellement d’un tel accident : fermeture automatique des vannes d’alimentation dès que la température du mélange réactionnel dépasse 25 °C, mise en place d’alarmes et de procédures de tests de sécurité, ajout de redondance sur les sécurités liées à l’alimentation en réactifs, interdiction d’actionner les vannes de réactifs en mode manuel…

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