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Une émission de 3,5 t de CVM a lieu sur un site chimique fabricant du PVC. La chaîne Poly III impliquée compte 4 autoclaves qui sont démarrés successivement. En fin de polymérisation, après dégazage du CVM restant, le PVC est vidé dans un transport pneumatique et envoyé vers un tamisage. Cette vidange nécessite un enchaînement d’opérations pour travailler en sécurité. Lors de l’incident, l’autoclave 46 étant préparée pour la vidange, le conducteur de la salle de contrôle demande à l’opérateur de s’en occuper et lui donne les clés de cadenas. L’opérateur, en fin de formation, effectue les manoeuvres au niveau 1 (ouverture de plusieurs vannes cadenassées), puis descend au rez de chaussée. Il ouvre le cadenas du levier de commande hydraulique du trou d’homme sur l’autoclave 46 puis au lieu de continuer sur ce dernier, se dirige vers l’autoclave 44 en cours de polymérisation et dit ne pas avoir vu de cadenas sur les vannes de vidange. Il ouvre le joint ONIS sous la vanne PVC et la vanne de vidange du filtre, puis appuie sur la commande de la vanne. Un autre opérateur voyant de la poudre sortir du filtre de l’autoclave 44 pense qu’il a éclaté et prévient la salle de contrôle. Au même moment, le chef de poste à l’atelier conditionnement aperçoit la fumée et sent l’odeur de CVM, court vers la salle de contrôle et demande le déclenchement de l’alarme. Il rejoint la salle des autoclaves et repère la vanne PVC et le joint ouverts sur l’autoclave 44. Il ferme la vanne et retrouve le chef de poste des ateliers de polymérisation également alerté. Ensemble, ils ferment le joint. Le chef de poste des ateliers a entre temps fait mettre les autoclaves du Poly IV à l’eau froide et demande la mise en sécurité de Poly III. Les pompiers arrivent peu après, la DRIRE et la presse sont informées. Les installations sont nettoyées, le PVC est récupéré dans des fûts et la concentration en CVM est suivie avant le redémarrage des appareils. L’incident s’est produit après 1h30 de polymérisation, moment où le CVM est déjà absorbé par les grains de PVC. La quantité de CVM représente 50 % de la charge du réacteur, soit 12 t mais la détente de 8 à 0 bar de la poudre entraînant une chute de température, limite le dégazage à 3,5 t. Au total, la perte directe est de 12 t CVM et 12 t PVC ; la perte de production liée à la mise en sécurité des ateliers est de 250 t PVC. Plusieurs causes sont évoquées : lors de l’opération précédente, l’opérateur n’a pas mis le cadenas sur la vanne PVC ou l’a mis sans le fermer et aucun contrôle lié à cette opération n’a été effectué / l’opérateur s’est ensuite trompé d’autoclave, ne se posant aucune question en trouvant la vanne sans cadenas. L’exploitant avait déjà décidé de remplacer les cadenas par des serrures “ROURE” jugées plus fiables ; cette opération, en cours, sera achevée. L’exploitant envisage aussi de doubler l’intervention humaine sur les serrures par un asservissement à la pression dans le but de pallier ce type d’erreur.

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