Sur un échangeur tubulaire, un disque se rompt sur ¼ de sa section à 4h50 lors d’une surpression dans le circuit ammoniac liquide (NH3) reliant des stockages d’NH3 moyenne pression à un atelier d’urée en marche stable. Une soupape tarée à 31 bar protège aussi l’échangeur. Son échappement et celui du disque sont collectés dans une tuyauterie reliée à une conduite (diam. 12 ”) commune à toutes les soupapes du circuit et raccordée à la cheminée basse pression de l’atelier. L’NH3 est en partie entraîné vers une cheminée de dégazage de 100 m de haut.

La météo étant stable, un nuage odorant dérive sur la ville. Ses habitants qui alertent pompiers et services administratifs entre 7h40 et 9h30, sont invités à rester à leur domicile le matin ; 5 ppm d’NH3 sont mesurées dans l’environnement et un pic de 3 mg/m³ à une station de surveillance.

Le rejet a lieu à l’insu des opérateurs interprétant mal plusieurs alarmes. Diagnostic fait, l’appareil est isolé à 6h25. L’exploitant n’a conscience de la gravité de l’événement qu’à partir de 8 h, 2h30 sont ensuite nécessaires pour en déterminer origine et causes probables.

Évaluée à 1 t d’NH3 puis à 10 t quelques jours après, la fuite à fort impact médiatique est due à une succession de défaillances matérielles, organisationnelles et humaines :

• Le disque ancien (construit en 1982) installé en 1995 sera supprimé ; son expertise révèle une ép. moindre de 0,05 mm à celle de ceux livrés ensuite, avec une pression de rupture calculée de 22,3 bar proche de la pression habituelle de fonctionnement au lieu des 33,4 bar attendus.
• Manque de dispositifs de détection d’anomalies et de mise en sécurité automatique : capteurs de rupture disque, de pression circuit NH3 de l’atelier urée, de détection et alarme sur T basse (givrage)… Les informations mises à disposition des opérateurs en salle de contrôle étaient donc insuffisantes.
• Conception circuit / disque (collecteur commun), mauvais réglages vannes / clapets ;
• Malgré une dispersion défavorable, non-fonctionnement des capteurs NH3 périphériques (rejet à + 100 m).
• Cheminée sans capteur NH3.
• Étude de dangers des circuits NH3 liquide insuffisante.
• Mauvais diagnostic/prise de décisions sans vérifications suffisantes malgré plusieurs signaux précurseurs : fermeture des clapets de fond des réservoirs NH3 moyenne pression, battements du couvercle de la garde d’un bac d’eau ammoniacale, alarme NH3 15 min, givrage en aval d’une soupape (sa défaillance a été privilégiée à tort), inefficacité de son réchauffage…
• Consignes de sécurité incomplètes : fermeture vannes, suivi des détecteurs de rejets dans l’environnement…
• Procédures de suivi et plans d’inspection insuffisants.

Le mauvais diagnostic explique la non prise en compte des variations du bac d’eau ammoniacale, le retard pour isoler le circuit déficient et l’impact potentiel du rejet. De longs délais s’écoulent entre début de l’accident, alerte et activation du POI, identification de l’origine, des causes et circonstances du rejet, puis sa quantification définitive. Enfin, aucune procédure d’alerte n’existait entre l’industriel et le réseau local de mesures de la qualité de l’air.

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