Un réservoir de 46 t de chlore liquéfié (Cl2) déborde lors de son remplissage à partir d’une citerne routière de 18 t. La quantité de Cl2 collectée dépasse cependant la capacité de neutralisation de la tour de lavage à laquelle est relié l’évent du réservoir et du chlore est rejeté à l’atmosphère à 10h30.
Cinq salariés exposés aux vapeurs toxiques sont intoxiquées, souffrant de difficultés respiratoires, elles sont envoyées à l’hôpital local pour observation. Le plan d’urgence du site est activé, mais se montre peu opérationnel (pas d’alarme sonore d’urgence, actions confuses …). Le chauffeur du camion, équipé d’un appareil respiratoire, ferme les vannes de la citerne.
L’analyse de l’accident montre que:
- la cellule de charge du réservoir (et de ceux du parc de stockage) n’était plus correctement étalonnée (différence de 7,3 t) à cause d’une corrosion importante et d’absence d’entretien,
- l’alarme de niveau haut dépend de la mesure par la cellule de charge (pas de différence entre les capteurs procédés et sécurité),
- le détecteur de gaz à la sortie de la colonne d’abattage était hors d’usage.
L’inspection constate ainsi des défaillances dans les procédures d’exploitation, la formation des opérateurs, les procédures d’urgence, ainsi que des défaillances dans la gestion du SGS.
L’exploitant organise l’étalonnage, l’entretien et des inspections périodiques sur ses instruments critiques, rédige des modes opératoires précis pour les activités critiques pour la sécurité et initie des cycles de formation pour les opérateurs. Il revoit les procédures d’urgence avec une formation adéquate du personnel et des exercices réguliers.
