Dans une usine pilote de biochimie, 5 kg de mélange réactionnel contenu dans un réacteur de 1 200 l se déversent dans l’atelier lors de la mesure de température, effectuée par le trou d’homme. Le réacteur est refroidi et vidé, l’atelier est nettoyé. Le déversement du chlorométhyléthyléther est dû à un remplissage trop faible du réacteur ; la sonde de température ne mesure pas la température du milieu réactionnel.