Dans une usine chimique, 680 kg d’acide thiazoximique se décomposent dans un séchoir. Le joint du couvercle se rompt à la suite d’une montée en pression. Les fumées émises se répandent dans l’atelier. L’appareil est refroidi et le bâtiment est ventilé. Un tachymètre équipant le séchoir et dont la courroie est abîmée, n’est plus opérationnel depuis 6 mois : la vitesse d’agitation ne fait l’objet que d’un simple réglage visuel. Une mauvaise appréciation de cette vitesse est à l’origine de l’échauffement du produit. Des améliorations matérielles sont apportées (remplacement de la chaîne tachymétrique, doublement de la sonde de température et changement des emplacements de mesure, etc.) et des consignes sont modifiées et précisées.