Dans une brasserie, une fuite de 30 à 40 kg d’ammoniac (NH3) se produit à 9h15 lors du remplacement du collecteur d’aspiration des compresseurs d’une unité de réfrigération. Trois sous-traitants, équipés de masques, quittent la salle des machines et sont hospitalisés quelques heures. La fuite cesse 15 min. après fermeture des vannes du circuit d’aspiration dans un local contigu à la salle. Le collecteur est isolé (3 vannes) et purgé à 7h15, mais une vanne sur le retour du circuit froid des tanks de fermentation n’est pas fermée. L’erreur n’est pas décelée par les opérateurs car les 2 pompes et 1 vanne de ce circuit sont délestées en période d’heures de pointe au niveau électrique et du fait de la méconnaissance du fonctionnement du système automatisé par les opérateurs. La fuite d’NH3 a lieu à leur remise sous tension. L’environnement ne sera pas atteint, mais 100 personnes sont évacuées par précaution.