Vers 9h30, au cours d’un test d’étanchéité à l’azote, 3 explosions se produisent sur des bouteilles tôlées de type GPL, dans une unité de test haute pression au sein d’une usine de fabrication de gaz industriels. L’exploitant coupe les alimentations azote et hélium, déclenche l’alarme confinement et le POI. 60 personnes sont évacuées. Le confinement est levé à 10h30. La production reprend sur le reste du site. L’exploitant contrôle les installations électriques et de chauffage de la zone impactée. Un prestataire recouvre d’une bâche une surface de 2 m² de toiture endommagée.
Quatre personnes sont légèrement blessées dont 2 sont transportées à l’hôpital par les pompiers. Trois personnes sont en arrêt de travail pour choc psychologique et douleurs au niveau des oreilles. Les conséquences financières sont estimées entre 80 et 100 k€ pour les réparations matérielles.
Les explosions sont dues à une surpression lors de la phase de gonflage du test entrainant l’éclatement des bouteilles tôlées type GPL. L’opérateur en charge du test a branché 4 bouteilles Basse Pression (BP, 22 bar) sur la rampe Haute Pression (HP, 200 bar) de test d’étanchéité à l’azote. Il était en cours de formation sur ce poste nécessitant une habilitation et ne connaissait pas la procédure, ni les bouteilles tôlées. Le formateur/manager était absent.
Les bouteilles destinées à la rampe BP ont pu être positionnées et branchées sur la rampe HP du fait d’un système de détrompage inefficace. La zone de positionnement des bouteilles est divisée en petites alvéoles dont la largeur doit empêcher le positionnement de bouteilles BP qui sont plus larges qu’une bouteille acier “classique”. Les petites bouteilles tôlées (14 l) ont pu être positionnées. Aucun message visuel concernant ce risque n’était présent sur le poste de travail. La procédure existante précisait l’interdiction de brancher les bouteilles tôlées sur la rampe HP mais n’est pas claire sur la pression à choisir pour réaliser le test. L’exploitant n’avait pas identifié ce risque dans l’analyse de risques d’accidents du site.
Une enquête du bureau d’enquêtes et d’analyses sur les risques industriels (BEA-RI) met en évidence des facteurs contributifs à l’accident :
- difficultés à former des tuteurs ;
- conflits et mutations internes dans le collectif de l’atelier ;
- pas de réorganisation du planning en fonction des opérateurs absents ;
- fragilité du processus de formation sur l’atelier en cause.
L’exploitant met en place les actions suivantes :
- étude de la possibilité de travailler uniquement avec des bouteilles avec pression d’épreuve de 350 bar ;
- rappel de la procédure d’habilitation du site et vérification de son application ;
- révision de la méthodologie de formation des tuteurs et des documents supports ;
- renforcement de la mise en œuvre des audits de procédures ;
- mise à jour de l’analyse de risques d’accidents ;
- révision de la conception de la rampe pour y intégrer un ou des système(s) de détrompage efficace(s).
