Pollution
Humain
Environnement
Economique

A 15h43, sur un site chimique classé Seveso seuil haut, une fuite de phosgène se produit dans l’unité de production confinée en phase de démarrage. Les opérations en cours sont stoppées. L’exploitant active le POI. Les secours internes sécurisent la zone et déclenchent l’alerte gaz. Pendant 3h15, 25 personnes sont confinées. Les opérateurs localisent la fuite et l’isolent. Le POI est levé vers 19 h. L’exploitant diffuse un communiqué de presse.

La quantité de phosgène rejetée est estimée entre 37 et 50 kg dans le confinement et inférieure à 1 kg à l’atmosphère. Deux personnes, incommodées par l’inhalation de phosgène, sont pris en charge par l’infirmerie. Les conséquences économiques sont estimées à 50 k€. 

Lors de la phase de démarrage, une fuite est identifiée sur le capteur de pression au refoulement d’une pompe haute pression de phosgène. Un mauvais serrage serait à l’origine de cette fuite. L’exploitant vide la ligne de phosgène pour intervenir sur ce capteur. La pompe phosgène est arrêtée. Un flexible d’azote est branché à l’aspiration de la pompe pour terminer la mise à disposition par soufflage, la vanne utilité azote est ouverte alors que la ligne n’est pas complètement décomprimée. L’opérateur reçoit alors l’information de la salle de contrôle et referme la vanne mais partiellement. Du fait de l’absence de clapet anti-retour, il se produit un retour de phosgène dans le réseau azote de l’atelier. Toutes les sécurités de l’atelier ont fonctionné, ce qui a permis de limiter le rejet.

Le clapet anti-retour entre les réseaux phosgène et azote était fuyard et avait été enlevé en attendant un remplacement par une autre technologie. Cette modification n’avait pas été effectuée selon la procédure de gestion des changements et n’avait donc pas fait l’objet de suivi.

Suite à l’évènement, l’exploitant met en place les actions correctives suivantes :

  • remplacement du capteur de pression fuyard ;
  • dépollution du réseau azote de l’atelier ;
  • mise en place d’un clapet anti-retour sur la prise d’utilité du réseau d’azote ;
  • modification du mode de fixation du flexible d’azote sur pompe afin de limiter la possibilité d’ouverture du réseau avant que la décompression soit terminée ;
  • amélioration de la procédure de mise à disposition de la ligne phosgène par soufflage à l’azote ;
  • mise à jour du REX sur la gestion des modifications.