Dans une usine de chimie organique, un emballement d’une réaction exothermique se produit et devient incontrôlable. La température dans le réacteur augmentant, un opérateur tente de la maitriser en injectant de la saumure à la place de l’eau de refroidissement. Il observe un dégagement gazeux et ferme partiellement la vanne d’alimentation en vapeur afin d’empêcher une surpression dans le dispositif (réacteur à 6 bar et 123°C). Finalement, la pression augmente brusquement dans le réacteur provoquant la rupture du joint entre le dôme et la base du réacteur et la dispersion du mélange gazeux dans l’atelier de production.

L’alarme incendie s’active, le site est évacué. Les pompiers inspectent la zone de production et procèdent à son nettoyage à l’eau pour éviter des dommages supplémentaires dus à la corrosion. L’eau de nettoyage est recueillie dans un bassin d’urgence. L’exploitant arrête l’installation, nettoie et teste les équipements de la zone. Il effectue des mesures aux alentours du site.

Les gaz rejetés sont de l’acide formique (0.6 t), du peroxyde d’hydrogène (comburant, 0.1 t) et de l’octène (0.01 t).

Une semaine avant, la même réaction avait été menée en laboratoire sans incident. Suite à une enquête, l’emballement thermique de la réaction résulte de la dégradation de l’acide formique. Plusieurs circonstances ont contribué à l’accident :

• manque de données sur la cinétique de la réaction chimique prévue ;
• méconnaissance de la capacité de chauffage / refroidissement des réacteurs ;
• absence d’analyse systématique des risques ;
• insuffisance de la capacité réelle de refroidissement en raison d’un dysfonctionnement partiel du système ;
• choix d’un réacteur inapproprié pour la réaction ;
• déficience dans l’organisation opérationnelle et le système de management de la sécurité.

Suite à cet incident, plusieurs mesures sont recommandées par l’autorité de contrôle des installations :

• arrêter la production d’octène dans les conditions actuelles ;
• évaluer les données de sécurité et faire des analyses de risques avant la mise en production ;
• améliorer la gestion, le contrôle et la protection des systèmes de refroidissement : mettre à jour les besoins et maintenir une réserve suffisante en capacité de refroidissement, mettre en place des alarmes de sécurité, des moyens d’arrêts des opérations et un système de refroidissement d’urgence sur les réacteurs ;
• assurer par les structures organisationnelles que les écarts aux consignes génèrent des alertes et que les causes soient recherchées ;
• afficher et enregistrer les mesures : le stockage de données doit être correctement évalué.