Pollution
Humain
Environnement
Economique

A 9h20, un opérateur d’une usine chimique constate une augmentation rapide et soudaine de la température dans un réacteur de fabrication d’un organomagnésien de 4 000 l. A 9h30, le personnel présent sur l’atelier procède au noyage à l’eau du milieu réactionnel afin de maitriser la température. Par précaution, le POI est déclenché et l’atelier évacué. Le milieu en cours d’hydrolyse provoque une forte ébullition. La pression dans le réacteur augmente jusqu’à l’éclatement du disque de rupture (taré à 0,49 bars). L’ébullition diminue rapidement jusqu’à s’arrêter. Le POI est levé à 9h35. Aucune conséquence n’est constatée.

L’opération en cours dans le réacteur était non conforme et sous observation depuis le 16/09. Ce jour-là, un opérateur, à la  fin de son poste de travail, charge une quantité d’amorce de 3,8 kg au lieu de 21 kg (solution 18 %) ayant confondu la quantité technique 100 % avec la quantité en solution 18 % indiquée dans la procédure. L’opérateur du poste suivant continue la synthèse de l’organomagnésien sans savoir que la quantité d’amorce chargée est insuffisante. Il charge la quantité de PBDMA (composé bromo-organohalogéné) indiquée dans la procédure mais excédentaire par rapport à la quantité d’amorce présente. Ne décelant pas de démarrage du magnésien (absence d’exothermie) après la 1ère coulée fixée à 36 l, et sans prévenir son encadrement, il ajoute 36 l de solution de PBDMA et ainsi de suite graduellement jusqu’à 500 l. En l’absence d’amorçage, il prévient finalement le cadre d’astreinte. Ce dernier fait stopper l’introduction du réactif et abaisse la température du milieu réactionnel avec agitation lente pour  retraitement ultérieur. Rien ne se passe durant 72 h jusqu’à la montée rapide en température du milieu et l’éclatement du disque de rupture.

Afin d’éviter ce type d’accident, l’exploitant :

  • modifie la procédure afin de clarifier les quantités de réactifs à charger ;
  • interdit le lancement de réaction en fin de poste afin d’assurer un suivi du déroulement de la synthèse ;
  • instaure des audits de respect des procédures de fabrication ;
  • prévoit la revue détaillée des synthèses d’organo-magnésiens afin d’établir des standards de fabrication et de réaction aux anomalies applicables à l’ensemble des usines concernées.