Un feu se déclare vers 20 h dans l’unité de craquage du naphta d’une raffinerie. L’aspersion automatique se déclenche et éteint rapidement les flammes. 2 opérateurs, très gravement brûlés, sont transportés vers un hôpital. Le 1er reprend son travail 4 mois plus tard, date à laquelle le second sort de l’hôpital.

L’accident se produit lors de la préparation par les 2 opérateurs d’une intervention visant à éliminer les dépôts de carbone dans un four de craquage. Pour ce faire, la tuyauterie d’alimentation du four doit être vidée, rincée puis isolée. Au cours de ces opérations, les opérateurs ont ouvert une mauvaise vanne de purge. 300 à 400 l de naphta se sont déversés à proximité du four puis se sont enflammés au contact d’un point chaud.

Les opérateurs impliqués étaient en période de formation, sans surveillance. L’analyse de l’événement pointe plusieurs défaillances organisationnelles :

• la qualification des opérateurs à effectuer seuls cette opération n’a pas été évaluée ;
• ils disposaient d’un plan générique pouvant porter à confusion ;
• une pratique différente de celle décrite dans les procédures (nécessitant l’ouverture de cette mauvaise purge) était mise en œuvre dans 10 % des cas;
• une absence de supervision directe lors de la réalisation de certaines opérations.

Les autorités relèvent des lacunes persistantes dans la culture sécurité de l’exploitant.