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La perte de contrôle d’une réaction chimique entraîne un incendie dans une usine pharmaceutique. Un emballement de réaction provoque la rupture d’un réacteur de 6 m³. Un nuage contenant du borohydrure de sodium et d’hydrogène est émis. Le responsable de production fait évacuer l’installation. Lorsque le nuage atteint des équipements électriques, une explosion survient. Le circuit de refroidissement est endommagé. L’huile thermique qu’il contient fuit. Elle s’enflamme. L’incendie se propage à une grande partie de l’usine. Les pompiers interviennent. Les eaux d’extinctions sont confinées dans des bassins. Les réservoirs de stockage qui ne sont pas touchés par l’incendie sont vidés. Durant l’accident, 30 t d’huile brûlent. 50% des installations sont détruites, représentant un préjudice de 12 M€.

L’emballement de la réaction est dû à une modification de la température de réaction. Afin d’augmenter son rendement, celle-ci avait été abaissée de 50°C à 20°C. L’accident est survenu lors de la première production dans ces conditions. Aucune analyse de risques de ce changement opératoire n’avait été réalisée. Les standards du groupe auquel appartient l’usine ne prenaient pas en compte le risque d’emballement des réactions exothermiques.

Après l’accident, l’exploitant modifie ses procédures de gestion du changement. Cet événement est à l’origine d’une évolution de la réglementation pour y intégrer ce retour d’expérience.