Vers 5 h, des sous-traitants détectent une fuite de butane dans un dépôt pétrolier. Ils alertent l’exploitant. L’unité de chargement où se situe la fuite est mise à l’arrêt, stoppant le rejet. Les pompiers réalisent des mesures d’explosivité dans l’air. 50 t de butane ont été rejeté à l’atmosphère.

Le rejet fait suite à un chargement de butane par un intérimaire accompagné de son superviseur. Par une succession d’erreurs opératoires, une vanne du circuit est restée en position ouverte. À la fin du chargement, le superviseur ferme cette vanne. Quelques instants plus tard, l’intérimaire ne sachant plus dans quelle position se trouve la vanne, la manœuvre, ce qui l’ouvre. Une alarme retentit. L’intérimaire referme alors la vanne, mais l’alarme ne s’arrête pas instantanément : par fonctionnement un délai d’équilibrage lui est nécessaire. Le superviseur revient sur les lieux. Il coupe l’alarme et manœuvre la vanne à son tour, ce qui la place en position ouverte, libérant le butane. L’ergonomie de la zone a favorisé la confusion : une étiquette avait été installée sur la vanne, après un accident similaire, pour indiquer sa position ouverte. Or cette étiquette était également visible lorsque la vanne était en position fermée.

Après l’événement, l’exploitant renforce la formation de ses employés. Il installe des doubles vannes pour éviter un échappement de butane en cas d’erreur. Il révise ses procédures.