Dans une usine de fabrication de produits chimiques, un nuage d’ammoniac s’échappe d’un réacteur 5 minutes après la charge de 100 kg de dicyandiamide par le trou d’homme. Lors de la fabrication, une fois le réacteur refroidi à 145 °C, l’opérateur doit insérer 600 g d’antimousse, puis 794 kg de dicyandiamide (poudre – C2H4N4) conditionnés en sacs de 25 kg. Le nuage s’est formé après l’ajout d’une partie de ce dernier.

Une sonde de température défaillante a amené l’opérateur à arrêter le refroidissement trop tôt et à lancer une fabrication en dehors des plages prévues

Voyant le dégagement d’ammoniac, l’opérateur mesure la température avec la sonde d’un réacteur proche pour comparer la valeur lue (142 °C) sur la sonde du réacteur utilisé. Cette sonde est au maximum de sa plage de mesure, soit 160 °C (température réelle estimée entre 180 et 200 °C). L’opérateur referme le trou d’homme (mais non étanche), lance le dégazage du réacteur vers le piège à ammoniac, met le réacteur en refroidissement et arrose celui-ci avec un RIA pour le refroidir et rabattre les vapeurs d’ammoniac. Le nuage d’ammoniac formé se dirige vers le Sud-Ouest, vers une zone inhabitée. Il se dissipe vers 17h45.

Une mauvaise analyse de risques

L’absence de redondance dans la mesure de la température, paramètre essentiel de suivi pour éviter des emballements de réaction est l’une des causes identifiées, a posteriori, par l’exploitant. La mise en place de nouveaux agitateurs non blindés a généré des perturbations électromagnétiques sur plusieurs sondes qui ont été constatées défaillantes sur plusieurs réacteurs. L’exploitant les a remplacées sans reprendre son analyse de risques.

Suite à cet évènement, l’exploitant décide d’installer une colonne de lavage d’ammoniac, système permettant de minimiser les rejets accidentels.