Pollution
Humain
Environnement
Economique

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Vers 7 h, la présence d’une nappe de gaz est constatée dans une raffinerie lors d’une opération de remise en service de sphère GPL. Les détecteurs d’explosivité détectent du gaz au niveau de la zone des sphères GPL. Le deuxième seuil d’explosivité déclenche la mise en sécurité des sphères en cours de purge par la fermeture de la vanne de fond. Une nappe de gaz est détectée de l’autre côté de la voie de chemin de fer. La zone des sphères est mise en sécurité. Le flexible de purge de la sphère à l’origine de la fuite est isolé par l’exploitant. Le niveau d’explosivité décroit ensuite rapidement.

La phase de vidange de la sphère jusqu’au niveau opérationnel bas de la sphère avant le re-engazage est confiée à l’équipe de nuit. Ce niveau est atteint à 2h50 le matin avant la fuite. L’équipe de nuit n’arrête pas l’opération de vidange. L’alarme niveau très bas est atteint à 4h19 et met en sécurité la sphère en fermant la vanne de fond. Le système de conduite se bloque à 4h20 et redevient opérationnel à 4h45. Lors du changement d’équipe à 5h du matin, aucune information sur le niveau dans la sphère et sur la mise en sécurité n’est transmise. Le démarrage d’expédition du butane est impossible. Le chef opérateur prend la décision de by-passer la sécurité de niveau très bas de la sphère pour reprendre l’expédition. Considérant que la mise en sécurité de la sphère est due au dysfonctionnement de 4h20 et 4h45, le chef opérateur demande au consoliste de reprendre la vidange de la sphère. La sécurité niveau très bas étant déjà by-passée, le consoliste peut ouvrir la vanne de purge depuis la console. La vidange de la sphère reprend entraînant une fuite de gaz.

Après analyse par l’exploitant de l’accident, il apparait que la procédure de remise en service de sphères est incomplète. Par ailleurs, un nouveau système de conduite a été mis en service quelques semaines auparavant. Ce système présentait encore pas mal de dysfonctionnements notamment de nombreuses inhibitions et alarmes. Il présentait également encore de nombreuses instabilités dont un arrêt du calculateur survenu à 4 h du matin. La formation à ce nouveau système et notamment aux alarmes était insuffisante.

L’exploitant prévoit de renforcer la culture sécurité en systématisant une analyse de risque lors de la pose de by-pass. Il prévoit une revue systématique et structurée des opérations critiques lors des relèves de quart. La procédure de remise en service des sphères est modifiée. Un complément de formation sur les alarmes est dispensé à tous les utilisateurs.