Vers 23 h, dans une usine de fabrication de matières plastiques, un nuage de tétrachlorure de carbone (CCl4) et chlorure d’hydrogène (HCl) intoxique 2 agents d’exploitation. Ils sont évacués et placés sous oxygène. Un périmètre de sécurité est mis en place. Un salarié rentre chez lui. Le deuxième, resté en observation toute la matinée, fait l’objet d’un arrêt de travail de plus d’un mois.

L’absence d’efficacité de traitement des effluents gazeux d’un réacteur, par un pot laveur, conduit à l’émission des substances toxiques dans l’atmosphère de l’atelier. Le réacteur concerné était à l’arrêt pour maintenance de son système de refroidissement. Dans cette configuration, il est maintenu en charge (mélange de CCl4, HCl, N2O et NO2) et son ciel gazeux est envoyé vers un pot laveur pour traitement. En marche normale, les rejets gazeux sont traités dans une colonne d’abattage. Au redémarrage du réacteur, le ciel gazeux n’a pas été envoyé vers la colonne de traitement. Pour diriger les évents du réacteur vers la colonne, l’opérateur doit manœuvrer 2 vannes. Pour l’une d’elles, il est difficile de voir sa position ouverte/fermée. La canne de commande de cette vanne est amovible, rendant alors l’identification de son positionnement difficile. De plus, cette position n’est pas reportée en salle de contrôle et la procédure de redémarrage du réacteur ne prévoit pas son contrôle. La vanne qui dirige les évents vers le pot laveur a donc été laissée ouverte, ce qui a entrainé un excédent de gaz dans le pot. L’absence de détecteurs CCl4 et HCl à proximité du pot laveur a conduit à l’intoxication des opérateurs.

A la suite de cet incident, l’exploitant :

• communique à l’ensemble des équipes les éléments de l’accident ;
• met en place un double contrôle des vannes lors du changement d’orientation des évents du réacteur: sur place et en salle de contrôles ;
• démarre une étude pour empêcher le démarrage du réacteur si les évents ne sont pas bien orientés ;
• met en place un groupe de travail pour améliorer les pratiques et renforcer la formation au poste.