Pollution
Humain
Environnement
Economique

Vers 8 h, le mélange accidentel d’hypochlorite de sodium et d’acide sulfurique (H2SO4) provoque le dégagement d’un nuage toxique dans une distillerie. A 7h35, un camion arrive dans l’usine pour livrer de l’H2SO4 à 30 %. Il se rend en salle de contrôle où l’opérateur de nuit signe les documents de livraison car l’opérateur de jour n’a pas encore pris son poste. A 7h44, l’opérateur accompagne le chauffeur sur l’aire de déchargement. Le conducteur enfile sa tenue de protection. L’opérateur déverrouille la barrière devant les équipements de transfert puis enlève le cadenas sur le capuchon anti-poussière de la ligne de remplissage d’H2SO4. Le conducteur récupère le tuyau de transfert à l’arrière de la citerne pour le raccorder à la ligne de remplissage pendant que l’opérateur regagne son poste. Il branche le tuyau, vérifie l’absence de fuite puis ouvre les vannes. Peu avant 8 h, un nuage jaune verdâtre se forme, provenant du réservoir d’hypochlorite de sodium. Il recouvre toute la zone puis migre en dehors du site. Les 3 opérateurs en salle de contrôle (l’opérateur de nuit, de jour et un stagiaire) prennent rapidement conscience du dégagement à cause de l’odeur qui envahit le bâtiment. Ils tentent de récupérer leur masque respiratoire mais ceux-ci sont inaccessibles. Ils sortent de la salle sans protection, traversent le nuage, se réfugient en dehors et donnent l’alerte. Le conducteur à l’intérieur de la cabine de son camion remarque le nuage dans son rétroviseur. Il essaie d’atteindre la zone de connexion mais est submergé par le nuage. Le directeur de la station d’épuration de l’usine voit à son tour le nuage et appelle le conducteur qui le rejoint.

La conduite de remplissage d’hypochlorite de sodium était elle aussi déverrouillée et accessible au chauffeur. Ce dernier a raccordé le tuyau d’H2SO4 à la conduite de remplissage du réservoir d’hypochlorite, entraînant le mélange  accidentel d’environ 15 000 l d’H2SO4 avec 22 000 l d’hypochlorite de sodium. La réaction de ces 2 produits a conduit au dégagement de chlore et d’autres composés.

Le nuage s’étend sur plus de 100 m de haut et migre lentement vers une zone d’important trafic. La circulation est arrêtée à proximité de l’usine. Arrivés vers 8h05, les secours demandent aux 11 000 habitants de la ville de rester confinés au moins 2 h. Des écoles sont évacuées, 67 personnes dont 5 secouristes sont intoxiqués et soignés à l’hôpital, ainsi que 4 employés de l’usine et le chauffeur. Certains resteront plusieurs jours à l’hôpital à cause de problèmes respiratoires liés à l’exposition au chlore.

L’analyse de l’accident montre que les opérateurs n’ont pas suivi correctement les procédures de déchargement de produits chimiques définies par l’exploitant du fait de l’arrivée du chauffeur au moment du changement de quart. Notamment, aucun opérateur n’était sur place au moment du raccordement. Le chauffeur s’est retrouvé devant deux lignes déverrouillées peu identifiables. En effet, les tuyauteries et les raccords ne présentent aucun marquage clair, les raccords ont une taille identique et deux lignes sont proches l’une de l’autre (45 cm de distance).

Le chlore gazeux est entré par les prises d’air de la salle de contrôle, mettant en cause la conception et l’emplacement de la ventilation. Les opérateurs n’ont pas pu accéder aux appareils respiratoires verrouillés dans des casiers. Aucune vanne de commande automatisée ou télécommandée n’était prévue. Le chauffeur était dans sa cabine au lieu de surveiller l’opération. Il n’a pas arrêté le transfert, n’a pas actionné l’arrêt d’urgence de son camion et ne possédait pas d’appareil respiratoire.

L’exploitant prend les mesures immédiates suivantes :

  • mise en place de cadenas avec clés distinctes sur les bouchons des lignes de remplissage, eux-même remplacés par des bouchons avec verrouillage différent ;
  • mise en place d’étiquettes de couleur différente sur les lignes de remplissage ;
  • mise à jour des procédures de déchargement des produits chimiques.

Par ailleurs, l’exploitant a travaillé avec le transporteur pour installer de nouveaux raccords. Ces derniers ont une même taille et une même forme pour chaque couple tuyau/ligne, identifiés grâce à une même couleur, de sorte que seul le tuyau approprié puisse être raccordé à la ligne H2SO4.

D’autres mesures sont prises :

  • distance minimale entre chaque ligne de remplissage et installation d’une cage sécurisée autour de chaque ligne ;
  • accès à la zone de chargement sécurisé (lecteur de carte..) ;
  • ajout d’équipements de surveillance, d’arrêt d’urgence et d’alarmes ;
  • changement de conception de la salle de contrôle et du système de ventilation ;
  • interdiction de déchargement dans une plage de 20 min autour du changement de quart ;
  • présence d’un observateur pendant les opérations ;
  • inspection régulière des lignes (capuchons bloqués, verrouillés…) et vérification d’une check liste avant déchargement ;
  • rangement des masques respiratoires dans une armoire accessible dans la salle de contrôle.