Peu avant 15 h, 2 sous-traitants d’une usine de fabrication de matières plastiques revissent une plaque du calorifuge d’un autoclave quand une explosion de nitrocellulose se produit. Légèrement brûlés au visage et aux bras, ils sont transportés à l’hôpital par les services de secours.

Les ouvriers sous-traitant remontaient une plaque de calorifuge en inox par vissage à l’aide d’une visseuse électrique portative. La laine isolante était neuve et stockée sous emballage, donc non contaminée. Des traces de nitrocellulose sèche sont retrouvées sur l’échafaudage autour de l’autoclave ainsi que sur les autres plaques de calorifuge en attente de recalorifugeage. L’initiation de l’explosion a pour origine probable l’apparition d’un point chaud lors du vissage de la plaque (frottement métal/métal).

La présence de nitrocellulose sur les plaques a pour origine un débordement des autoclaves contenant de la nitrocellulose sous eau. En effet, ceux-ci ne disposent pas de sécurité anti-débordement et la gestion du niveau des autoclaves se fait de façon manuelle. De l’eau contenant des fines de nitrocellulose a ruisselé le long des plaques et dans les zones de recouvrement entre plaques, dont la jonction n’est pas toujours étanche vu la dégradation des joints d’étanchéité en silicone dans le temps (contrôle décennal des autoclaves).  De plus, les plaques n’ont pas été nettoyées et remouillées avant leur remontage.

L’exploitant étudie des solutions pour limiter les risques de débordement et garantir l’étanchéité des joints des plaques de calorifuge dans le temps (le silicone n’étant pas une solution fiable). Il modifie le permis de travail et la procédure relatifs au démontage /remontage des plaques de calorifuge pour inclure l’inspection et le nettoyage systématique du matériel démonté quel que soit son devenir. Il inspecte l’état des calorifuges des autres autoclaves (joints entre plaques).