Vers 20h20, dans l’atelier de tamisage/granulation d’une usine pharmaceutique, un dégagement d’ammoniac se produit lors d’un emballement de réaction. Une opération de calibrage était en cours dans une cuve inox de 500 l contenant de l’hydroxycarbamide (hydroxyurée) et du dioxyde de silicium. Des fumées blanches puis noires sortent via l’évent de la cuve suite à l’éjection de la pastille filtrante. Un opérateur arrête l’équipement et pose un sac sur l’évent pour limiter les émanations.
Un détecteur de fumées se déclenche et l’atelier est automatiquement mis à l’arrêt. Le bâtiment est évacué. Les secours mesurent une concentration d’ammoniac dans le bâtiment de plus de 600 ppm (tubes de mesure saturés). Ils neutralisent les émanations avec des rideaux d’eau en toiture. De l’eau est injectée dans la cuve de 500 l. L’intervention se termine vers 5 h.
Conséquences et suites données
Au cours de l’intervention, 2 pompiers sont blessés par brûlure chimique. Intoxiqués par les fumées, 3 employés sont transportés à l’hôpital. D’autres salariés exposés aux vapeurs font l’objet d’un contrôle médical sur site.
Les eaux de neutralisation (80 m³) rejoignent le réseau d’eaux pluviales.
Une société spécialisée prend en charge la cuve de 500 l contenant le produit résiduel.
La production est arrêtée pendant plus d’une semaine. Les opérations de fabrication à partir d’hydroxycarbamide sont suspendues pour l’ensemble des installations de production du site. Leur reprise est subordonnée à la réalisation d’une étude technique intégrant le retour d’expérience de l’accident et la mise en place de mesures pour éviter le renouvellement d’un tel événement.
Analyse des causes
L’exploitant réalise une étude sur la réactivité chimique de l’hydroxycarbamide pour déterminer la cause de l’accident. Compte tenu des faits observés (dégagement d’ammoniac et échauffement de la cuve), les hypothèses sont :
- hydrolyse de l’hydroxycarbamide. En présence d’eau, l’hydroxycarbamide engendre la formation de dioxyde de carbone, d’hydroxylamine et d’ammoniac. L’eau pourrait avoir été apportée par le détergent utilisé pour le nettoyage de la cuve ;
- dégradation thermique de l’hydroxycarbamide. Ce composé instable se décompose sous l’effet de la chaleur pour donner de l’ammoniac, du dioxyde de carbone et de l’acide isocyanique. Le jour de l’accident, la cuve inox contenant le produit avait été stockée en plein soleil pendant tout l’après-midi.
Le risque de décomposition à partir de 50 °C est mentionné dans sa fiche de données de sécurité (FDS). La température atteinte lors de la réaction de décomposition n’est pas connue étant donnée l’absence de mesure de température au niveau de la cuve.
Par ailleurs, l’inspection des installations classées constate plusieurs anomalies :
- FDS pas à jour ;
- sprinklage qui ne s’est pas déclenché ;
- bâtiment concerné non relié au bassin de confinement ;
- absence de vanne d’isolement du réseau d’eaux pluviales.
Mesures prises
L’exploitant :
- fait contrôle le tamiseur par un organisme agréé ;
- révise la procédure de nettoyage du matériel et des équipements mobiles des secteurs de fabrication (séchage des cuves de 500 l et des calibreurs à l’aide chiffons à usage unique et d’air comprimé, enregistrement des opérations de nettoyage et contrôle de ces opérations) ;
- pose des films de protection solaire aux fenêtres de l’atelier pour éviter tout échauffement des cuves ;
- met à jour le plan d’intervention interne ;
- met à jour le document unique d’évaluation des risques ;
- étudie la mise en place de vannes de barrage sur le réseau d’eaux pluviales du site (qui a récupéré les eaux de neutralisation des vapeurs d’ammoniac).
