Pollution
Humain
Environnement
Economique

Dans une usine chimique, une sphère de butadiène est en cours de remplissage par de l’eau quand une de ses soupapes s’ouvre et laisse s’échapper un mélange de 8 t d’eau et de butadiène (gaz inflammable et cancérigène). Le mélange est collecté dans la cuvette de rétention. Deux opérateurs équipés d’ARI ferment en quelques minutes l’alimentation en eau, la soupape se referme. Ils activent le système déluge pour abattre les vapeurs de butadiène. Le personnel est évacué et confiné, le POI déclenché, l’alerte gaz donnée. L’exploitant informe les communes voisines.

Des mesures en limite de propriétés montrent des concentrations initiales basses de 25 ppm qui descendent à 5 et 0 ppm respectivement après 30 minutes et 1h20. Les secours utilisent 2 200 l d’émulseur. Les 800 m³ d’eau incendie récupérés dans la cuvette sont pompés, puis traités au moyen de charbon actif.

Préalablement à un grand arrêt de l’unité de fabrication, en vue de mener des travaux de maintenance et inspections, une opération de “mise à disposition” de la sphère de 1 500 t et contenant encore 100 t de butadiène, était en cours. L’opération consistait à remplir intégralement d’eau la sphère pour transférer le résiduel de butadiène par sur-verse vers une seconde sphère. Le débit d’alimentation de la sphère a été augmenté au cours de l’opération par mise en place d’une alimentation en DN100, 10 bar, sans évaluation des risques associés. Le débit résultant était trop important comparé au débit de sur-verse vers la seconde sphère. La 1ère sphère est donc montée en pression jusqu’à ouverture de la soupape.

L’origine de l’incident repose donc sur une modification de Check-list, (changement du débit d’alimentation) avec évaluation incomplète des risques de ladite modification, pour une opération de “mise à disposition”.

Les actions correctives se concentrent sur l’amélioration des check-list :

  • en incluant des points de vigilance et d’information des opérateurs, en intégrant les points de sécurité principaux et expliquer l’origine de ces points ;
  • en précisant si elles impliquent des équipements à l’origine de scénarii sérieux.

Et sur la mise en place de processus de validation par le service sécurité procédé, des check-list impliquant des équipements à l’origine de scénarii PPRT, afin de valider les phases transitoires.