Dans une entreprise de pièces de plomberie, un feu se déclare au niveau du bain d’huile d’une machine à l’occasion de sa vidange programmée en fin de poste de l’équipe du matin. Le système d’extinction automatique est enclenché. L’incendie est éteint mais de la fumée est présente. L’ensemble du personnel est évacué. Les pompiers procèdent aux vérifications et au désenfumage. Le personnel réintègre les postes de travail non impactés par les fumées au bout de 30 minutes.

Cette vidange a été programmée en urgence compte tenu de l’usure avancée du bain qui générait une dégradation du processus de production. Les consignes de sécurité ont été transmises à l’opérateur par le responsable du secteur. L’opérateur a mis en chauffe le bain afin de permettre le retrait de la calamine et un écoulement efficace du bain. Un dispositif de détection de niveau bas permet la coupure de la chauffe en fin de vidange. Ce dispositif n’a pas fonctionné et les cannes de chauffe se sont donc retrouvées à l’air libre, ce qui a entraîné l’ignition du bain. Après enquête, il est apparu que le fonctionnement du capteur de niveau (flotteur) était défaillant et provoquait des coupures intempestives et régulières les jours précédents. Un employé aurait alors introduit un fil de fer pour maintenir volontairement le flotteur en position haute, shuntant ainsi le dispositif de sécurité. Cette modification était inconnue du responsable de secteur.

Suite à l’incident, l’exploitant remet en état le carter du bain d’huile, recharge le système d’extinction automatique. Il communique sur l’incident et la gravité des modifications des barrières de sécurité. La fréquence des vidange devient trimestrielle au lieu d’annuelle.