Dans une carrière de sables et de graviers, une entreprise sous-traitante réalise la maintenance courante d’une dragline. Après avoir vidangé 700 l d’huile usagée d’un réservoir de 1000 l, les deux mécaniciens démarrent le remplissage du réservoir vidangé. Pour accélérer le remplissage, un des mécaniciens décide de changer la pompe en place contre une pompe à plus fort débit. Le 2ème mécanicien n’est pas témoin de cette action. En sortant de l’atelier mobile de maintenance, il pose sa main sur la pompe en fonctionnement, l’index de sa main gauche entre dans l’orifice d’échappement du piston de la pompe. Sa première phalange est sectionnée. La victime est prise en charge par les secours. Sa phalange sera reconstituée après deux opérations chirurgicales.

L’analyse de l’accident met en évidence plusieurs causes :

Causes Organisationnelles

• pas de vérification préalable du matériel ;
• changement de la pompe non prévu dans le processus ;
• absence de consignation des pompes pendant le changement ;
• défaut de conception sur la sécurité autour de l’orifice d’échappement.

Facteurs humains

• choix de l’opérateur de changer la pompe pour avoir plus de débit ;
• positionnement du doigt dans orifice échappement en prenant appui sur la pompe ;
• manipulation de la nouvelle pompe en fonctionnement.

Causes Techniques

• absence de grille de protection orifice d’échappement.