Dans une usine de chimie minérale, un opérateur de maintenance ouvre la vanne de fond de cuve d’un décanteur quand une fuite d’acide fluorhydrique (HF, toxique et corrosif) se produit vers 18 h. Des vapeurs blanches acides se répandent dans et autour de l’atelier, 2 opérateurs sont légèrement incommodés. L’exploitant déclenche le POI. L’alerte est lancée par haut-parleur, les employés du site se confinent. L’alerte est levée à 19h10. La quantité d’acide rejetée est estimée à 5 l.
Une mise à disposition de l’équipement qui ne se passe pas comme prévu
L’HF comprimé se condense dans le décanteur après refroidissement. Ce dernier, arrêté la veille pour préparer un changement de joint fuyard sur une bride à double emboîtement, aurait dû être vidangée préalablement à l’ouverture de la tuyauterie sur laquelle se trouve la bride. L’enquête montre que la procédure de mise à disposition de l’équipement n’a pas été suivie par l’opérateur sur 2 points en particulier :
- La procédure d’arrêt de l’unité prévoit une phase d’arrêt de la circulation d’eau glycolée qui n’a pas été effectuée ;
- L’opérateur a réalisé une pressurisation à l’azote du décanteur alors que cette opération n’était pas prévue par la procédure.
De plus, l’opérateur n’a pas prêté attention à la formation de givre sur la tuyauterie, phénomène qui aurait pu l’alerter sur l’évaporation de l’HF liquide en fuite. Enfin, ce dernier n’a pas remonté à sa hiérarchie les difficultés rencontrées lors du déroulement de la procédure, en particulier les difficultés d’ouverture de la vanne de fond de cuve pour vidanger des produits lourds en fond de décanteur.
Cette vanne était partiellement bouchée. Ce bouchage explique la pressurisation à l’azote menée par l’opérateur de sa propre initiative avant le démontage. Cette opération a permis de rendre la vanne manœuvrable et de poursuivre l’opération de mise à disposition.
L’administration constate par ailleurs que cette procédure de mise à disposition ne comporte pas de points d’arrêts formels dans son déroulement et qu’elle n’a pas fait l’objet d’une validation formelle. L’exploitant rappelle au personnel les sanctions encourues en cas de non-respect des procédures. Un système d’audit hebdomadaire est mis en place pour identifier les écarts aux procédures de mise à disposition des équipements.
