A la fin d’une séquence de remplissage de réservoir d’un lanceur de fusée, 200 kg d’ergol (peroxyde d’azote) sont envoyés à l’atmosphère via le système de traitement des vapeurs (colonne de lavage). Les opérationnels se sont aperçus du rejet car le fût d’ergol est posé sur une balance qui a montré la diminution de masse du produit. Les opérationnels ont donc isolé le fût d’ergol en fermant une vanne pilotée à distance, 10 minutes après le début du rejet. Les colonnes de lavage n’étant pas dimensionnées pour traiter une telle quantité d’ergol, 200 kg sur les 215 kg envoyés dans la colonne de lavage ont été rejetés à l’atmosphère. Les opérateurs présents dans les locaux sont peu nombreux et équipés de scaphandres étanches sous air respirable. A l’extérieur, l’évent de la colonne de lavage est situé dans une zone sans présence humaine permettant ainsi de limiter les conséquences en cas de rejet toxique.

Le remplissage des réservoirs de lanceur de fusée sont effectués par un sous-traitant sous la supervision de l’exploitant. La séquence de remplissage d’un réservoir de lanceur de fusée est la suivante : remplissage des réservoirs, chasse des tuyauteries contenant l’ergol liquide vers le fût de remplissage puis chasse des vapeurs résiduelles présentes dans les tuyauteries vers les colonnes de lavage par balayage à l’azote. Lors de cette dernière phase, la vanne du circuit liquide était ouverte alors qu’elle aurait dû être fermée. Lors de l’opération, le fût d’ergol a été mis en dépression et l’ergol du fût a été aspiré vers les colonnes de lavage via le circuit d’ergol liquide. La non fermeture de la vanne du circuit liquide au niveau du fût résulte d’une erreur d’identification des vannes lors de la pose des étiquettes de repérage ayant conduit à l’inversion de l’étiquetage entre la vanne du circuit gaz et la vanne du circuit liquide. Le rapport d’incident évoque également un problème de procédures. Selon l’inspection des installations classées, l’erreur d’étiquetage n’aurait pas été identifiée dans l’analyse des risques de l’opération et la procédure de remplissage du sous-traitant n’aurait pas été vérifiée par le service qualité de l’exploitant.